8.1感染是老年人死亡的重要原因。与年轻人相比，其特点有：
    ● 对感染更敏感。
    ● 感染后更可发生致命性合并症。
    ● 感染的临床表现不典型。
    ● 抗生素的副作用发生率高。
    有时主要是并存疾病所致，而非年龄因素。

8.2  对感染的敏感性
    老年人对感染的危险性与接触细菌的数量及毒力呈正相关，与机体的防御机能呈负相关。宿主抵抗力随年龄递减，并常并存慢性疾病，如糖尿病。机械屏障（皮肤和黏膜）随年龄下降。加上免疫功能失调及免疫缺陷，促使老年人易发生感染。
    住在老年护理院的老人或长期、反复住院的老人，接触病菌的机会增加。其他，如因尿潴留而插导尿管、长期卧床易使皮肤破溃及吞咽困难易致误吸，均使院内感染率增加。
   
8.3  老人感染的死亡率高
    老人感染后的高死亡率的的因素有：
    ● 宿主防御功能损伤导致
    ● 生理贮备功能减退，如呼吸肌疲劳易致肺部感染者发生呼吸衰竭，营养不良易使生理贮备能力下降。
    ● 多种疾病并存，如糖尿病、缺血性心脏病及脑血管病。肺部感染者可诱发心力衰竭，此类病人如发生败血症性低血压，可致脑血管病患者发生脑卒中。
    ● 由于感染的临床表现不典型，可延误诊断与治疗，或由于病人或家属对病情性认识不足，以致不能及时就医。
   ● 抗生素的副作用及药物的相互作用。
   
8.4  老人感染的不典型表现
    老人感染的不典型表现是由于生理状态改变和并存多种疾病。提示感染的线索有；
    ● 老年病人，特别是认知缺陷者，不能察觉自身疾病，故长延误就诊。
    ● 老年病人常表现为不典型症状，如认知能力差或意识混淆、反复跌到、尿潴留及功能状态（行动和自身监护）低下，这些表现称为“老年综合症”。
   ● 对发热反映迟钝，许多老人发生败血症而不发热。
   ● 病毒感染是年轻人最常见发热原因，而老人发热常提示严重感染。
   ● 常无白细胞总数增高，但中性分叶粒细胞功能完整，故中性分叶粒细胞数增高则提示感染。
   ● 并存疾病可混淆感染症状，如肺炎了掩盖心力衰竭，败血症性关节炎可误诊为痛风、
泌尿道感染症状常因下泌尿道疾病（前列腺肥大、尿道括约肌功能失调）而混淆不清。
    临床医师对感染必须有高度谨惕性，特别是身体虚弱的老年人。应仔细评估其认知能力和功能状态。危险因素有助诊断，如吞咽困难提示误吸；糖尿病提示肝胆系统与皮肤败血症；导尿管提示泌尿道感染。
    
8.5  某些抗生素的药理作用在老人中的变化
    老年人肌肉血流减少，故对肌肉注射的药物吸收减少。尽管消化道随年龄改变，如胃黏膜萎缩致胃酸分泌减少，胃肠蠕动缓慢，但对口服药物的吸收无明显改变。。
    肌肉总量随年龄增加而减少，脂肪相对增加，这导致抗生素分布容积改变。然而临床情况即更为复杂，如分布容积可受急性感染、发热和脱水的影响。血清蛋白水平下降，降低药物与蛋白结合，已在某些抗生素中得到证实，如头孢三嗪、 头孢西丁。老人肾血流减少、肾小球滤过率下降，导致对许多抗生素的廓清能力下降，特别是氨基糖甙类。年龄对抗生素肝脏代谢的影响不明。
   
8.6  老人在药物互相作用和副作用方面增加危险
老人具有多种疾病和多种药物同时使用，医师应知道药物的协同作用与互相作用（见抗生素附录）。使用氨基糖甙类药物应特别小心，它具有耳源与肾毒性，老人肾功能减退，其对氨基糖甙类药物的廓清率下降，故使用时应减量或延长使用间隔。血清廓清水平对老人是一个很差的指征，这由于肌肉群减少。使用各种公式计算肌酐廓清率都是有限制的。脱水病人药物分布容积减少，只要小剂量药物就能达到血药峰值浓度。另一方面。心力衰竭和有腹水的病人，药物分布容积扩大，同时减少对氨基糖甙类的廓清能力。因此，老人使用氨基糖甙类必须个体化，并应根据血药监测结果调整用药剂量。

8.7  一般用药原则
    使用抗生素的原则一般与年轻人类同，但必须牢记如下几点：
    ● 医师必须对老人的感染要有高度谨惕，特别是最近有认知与功能改变的表现。
    ● 必须尽力寻找感染源，选用适当的培养方法分离致病菌。
    ● 一旦怀疑细菌性败血症，就应立即使用抗生素，因其死亡率和致残率很高。
    ● 如病原菌不明，应开始使用经验治疗。
    ● 使用氨基糖甙类药物应当小心，并应根据个体病人调整剂量。
    ● 应考虑药物间互相作用。
    ● 严密观察副作用。
    ● 根据细菌培养结果和其他微生物学资料调整抗生素

8.8  治疗

8.8.1  肺炎

社区获得性肺炎
C  治疗老年CAP见第5章，亦适用60岁以上老人。(C, Ⅳ)

医院获得性肺炎
C  第6章治疗HAP适用老年病人。(C, Ⅲ)

护理院获得性肺炎
护理院肺炎，又称长期监护易得性肺炎，是CAP和HAP两者共同致病菌所致。护理院老人口腔细菌是需氧菌与革兰阴性兼性厌氧菌混合细菌。故护理院老人的吸入性肺炎是由革兰阴性细菌所致。
    B  老年肺炎分离致病菌常很困难，很难留取痰标本，且常被口腔革兰阴性菌株污染。故常需经验治疗。（B, Ⅲ）

8.8.2   上呼吸道感染
GPP  对老年人上呼吸道感染缺乏特殊研究，可参照第3章上呼吸道感染选用抗生素。

8.8.3 泌尿道感染

无症状细菌尿、无合并症和有合并症泌尿道感染
C  第7章有关妇女无症状细菌性尿、男性泌尿道感染、及有合并征泌尿道感染的推荐治疗，均适用于老年人(C, Ⅳ)

    护理院老人无症状细菌尿
A  住在护理院的病人，无症状的细菌尿发病率很高，即使不插尿管。对其治疗没有好处，反而诱发耐药菌株的感染。(A, Ⅰb)

    插导尿管病人泌尿道感染
B  插尿管病人常发生脓尿或细菌尿，仅发生败血症（由此感染导致发热、功能改变，白血病升高）时才使用抗生素。(B, Ⅲ)

8.9  参考文献（略）
                                                 （余剑波译， 楼滨城校）

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