上呼吸道感染的抗生素使用

3.1 前言
急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection, URTI）是各种综合症的征候群，包括普通感冒、咽炎、急性会厌炎、急性喉炎、急性中耳炎及急性鼻窦炎。临床上常不能确定是病毒或细菌。经对儿童及最近成人的荟萃分析表明，即使不使用抗生素，绝大多数病人均有良好结果。然而，尽量作出病毒与细菌的鉴别，这可限制抗生素使用，以防止耐药菌株出现。
使用抗菌剂应有特殊指征，见如下章节。最重要的是临床判断，对有中毒症状、有基础病的老人，应开始凭经验使用抗生素。对所有对症治疗的病人，应由同一医师随诊，如72小时无改善，应考虑使用抗生素。

3.2 普通感冒
A 对普通感冒不应使用抗菌剂。（A, Ⅰb）
C 粘液性鼻炎常伴随普通感冒发生，这不是使用抗菌剂指征。(C,Ⅳ)
有粘液性分泌物，但无面部痛及牙痛，提示为粘液性鼻炎，而不是细菌性鼻窦炎。经一项前瞻性研究，具有普通感冒症状病人，历经21天随访，粘液性鼻炎发病率为75%～95%，80%是病毒感染5。

3.3 咽炎
咽痛是上呼吸道病毒感染的常见症状。多数在24～48小时间缓解。偶尔是急性会厌炎所致。为减少抗生素使用，应鉴别病毒或细菌感染，同时可分检出3～14岁儿童，他们易患链球菌感染后肾小球肾炎。

3.3.1 咽炎抗生素的使用
A  咽炎不应常规使用抗生素，绝大多数病人即使不用抗生素均良好结果（A类, Ⅰb级）
   经6组儿童荟萃分析表明，用抗生素治疗儿童URTI无效。经700多例成年病人的随机对照研究，分抗生素组、不给药组、迟给药组，为期3天，结果3组间无主要差别。本组病例排除：其他原因咽痛、重病者、怀疑或曾有风湿热者、反复发作扁桃体炎、扁桃体周围脓肿、妊娠，对这些病人应使用抗生素。

3.3.2 缓解症状
A 咽痛时不应使用抗生素缓解症状（A类, Ⅰb级）
抗生素可缓解非细菌性咽痛，但对缩短病程和减轻病情，抗生素并不优于一般镇痛剂。

3.3.3  诊断

B  使用临床积分可鉴别病毒或细菌性咽痛。（B类，Ⅱb级）
   MaIsaac等人提出一种积分方法：
1. 体温>38℃            （1分）；
2. 无咳嗽               （1分）；
3. 颈前淋巴结压痛       （1分）；
4. 扁桃体肿大或渗出     （1分）：
5. 年龄 3～14岁         （1分）；
6. 年龄≥45岁           （—1分）
   甲型链球菌阳性可能率，见表3.1

表 3.1  甲型链球菌阳性可能率
计分阳性可能性率
  0   0.14
  1   0.32
  2   0.84
  3   2.49&nb>  4   6.43

积分<2分，排除细菌感染；积分4分，高度提示细菌感染；积分>4分，应用抗生素治疗；积分3分，观察72小时；积分<2分，对症治疗。

3.3.4 其他问题

会厌炎
B  如咽痛伴喉鸣、呼吸困难。应立即转院，无条件者不宜作喉部检查。（B, Ⅲ）
   会厌炎可见于各种年龄，诊断依据是咽痛伴喉鸣或呼吸困难，应立即住院或急诊科留观。

心理社会因素
GPP  开业医师应知道社会心理因素影响咽痛。
在基层诊所，咽痛有多种原因，如是心理社会因素所致，应加以解释，不要滥用抗生素。

传染性单核细胞增多症
GPP 开业医师应知道传染性单核细胞增多症可表现为咽痛伴渗出（注：化脓性扁桃体炎）、颈前淋巴结肿大。不应把青霉素类药物作一线用药。（B类，Ⅲ级）本病如用氨苄青霉素易致斑丘疹。

严重病例
GPP 严重咽痛应使用抗生素
严重病例是指有中毒症状、有基础病的老人及可能发生合并症的病人。

链球菌性咽炎
首选青霉素V治疗
青霉素对链球菌性咽炎很有效，并可预防风湿热。其安全、抗菌谱窄、价廉故为可选择药物；另一种可选用的药物是羟氨苄青霉素，因比青霉素口感好，亦可使用，但由于它抗菌谱较广，选用时要受到导致产生抗菌剂耐药舆论的压力
青霉素治疗10天，能使患甲型链球菌感染儿童的细菌学与临床，90%治愈。青霉素19天疗程比5天疗程好。至今尚未出现耐甲型链球菌的内酰胺抗生素。
尽管有人主张，用其他抗生素，特别是头孢霉素代用青霉素，但目前尚无证据证明青霉素作用减弱，青霉素不应当被取代。瑞典近年来很少出现抗生素耐药，这与他们很少使用广谱抗生素有关。
红霉素的使用
B 另一种治疗方案是红霉素10天，作用与青霉素类似。（B，Ⅲ）
自1958年来，经许多设计严密的对照研究，表明红霉素对链球菌咽炎有很好疗效，琥珀酸酯红霉素，每天3～4次，10天，与青霉素V有同样效果。
新的广谱大环内酯类抗生素使用
B 不鼓励使用新的大环内酯类抗生素（克拉霉素或阿奇霉素）治疗链球菌咽炎。（B，Ⅲ）
由于此类抗生素胃肠道反应轻，用药次数少，受人欢迎。因其半衰期长，克拉霉素每日2次；阿奇霉素每日1次。阿奇霉素5天治疗相当于青霉素、红霉素及克拉霉素10天治疗。
由于广谱大环内酯类药物的耐药性类同于红霉素，它易发生广谱的耐药性，故选用时应慎重，不鼓励用它来治疗链球菌性咽炎。

3.4 急性鼻窦炎

3.4.1 诊断
B 单凭临床表现不能鉴别无合并征上呼吸道感染与细菌性鼻窦炎，但可根据病程鉴别。（B类，Ⅱb级）
没有单独的症状与体征提示急性细菌性鼻窦炎。有5项预示指标，牙痛、面痛、流浓鼻涕史、流脓性鼻涕及异常X线结果。这些指标可能性率，列表3.2

表3.2  急性鼻窦炎预示指标*
    症状与体征   可能性率
  牙痛   2.5（1.2-5.0）
  脓性鼻涕   2.1（1.5-3.0）
  缩血管滴鼻剂无效   2.1（1.4-3.1）
  X线有异常透明区   1.6（1.3-2.0）
  流浓鼻涕病史   1.5（0.2-1.9）
*Williams and Simel, JAMA 1993;270:1242-6

急性鼻窦炎的可能性取决于预示指标的数目，见表3.3

表3.3  急性鼻窦炎的可能性
   预示指标数   可能性率
    4     6.4
    3     2.6
    2     1.1
    1     0.5
    0     0.1
    少于2个指标可排除；4个或以上指标可能性很大（6.4），不需要作其他检查；2～3个指标须作鼻窦X检查。

3.4.2  鼻窦炎抗生素使用
A  急性细菌性鼻窦炎应首选羟氨苄青霉素或羟氨苄青霉素—克拉维酸钾。（A级，Ⅰa级）
    经27个临床试验、2717例荟萃分析，比较羟氨苄青霉素、叶酸抑制剂与其他抗生素、安慰剂的结果表明，甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑可作为对青霉素过敏患者的一线药物，疗程10天。

A 如羟氨苄青霉素或羟氨苄青霉素—克拉维酸钾无效，可选用二线药物，如克拉霉素或阿奇霉素（A级，Ⅰb级）
如对一线药物过敏或无效，可选用二线药物。这些药物治疗鼻窦炎是经过确认的，与羟氨苄青霉素同等疗效。

A 疗程7天，能使主要症状与体征改善或缓解。一般常用到10`～14天。（A级，Ⅰb级）
临床试验采用10～14天疗程，但没有1个临床试验是专门观察最合适疗程的。接受羟氨苄青霉素10天疗程的儿童，在第三天治愈或明显好转。大部分病人在第10天治愈，但总临床成功率（治愈或改善）不超过7天。

3.5 急性喉炎
A 成人急性喉炎，一般不使用抗生素。（A级，Ⅰb级）
急性喉炎是病毒或细菌所致。经Schalen等人对106名成人病例分离细菌率，其中50%为M， catarrhalis，18%为嗜血流感杆菌，无论是使用或不使用抗生素均在1周后，音哑改善。

3.6  急性中耳炎
3.6.1  抗生素治疗指征
A  急性中耳炎抗生素效果很差，主要靠临床判断。（A级，Ⅰa级）
据RCT资料表明，用抗生素治疗组由于未治疗组，尽管治疗作用较差，但在7-14天的临床缓解率，治疗组为95%，未治疗组为80%。
对于2岁或以上的儿童，如无高热和严重疼痛，可停用抗生素，用适当止痛剂，于24-72小时随诊。

A 渗出性中耳炎抗生素指征是，出现新的局部或全身症状或双侧渗出。（A,Ⅰa）
主要应鉴别急性中耳炎（acute otitis media, AOM）和中耳炎伴渗出（otitis media with effusion, OME）,后者是无活动性症状与体征。
OME使用抗生素指征是，局部渗出伴有新的局部或全身表现；或双侧渗出，并有听力丧失3个月以上。

3.6.2 急性中耳炎抗生素使用
B 抗生素治疗的选用与疗程主要依据临床表现及耐药菌株的流行情况。（B类，Ⅲ级）
阿莫西林是首选药物，长期临床观察证明是安全、有效的药物。在流行耐青霉素的肺炎球菌的社区里，大剂量阿莫西林有效，60-90mg/kg, 每日2-3次。如为产β内酰胺酶细菌感染，则阿莫西林无效，应用阿莫西林—克拉维酸钾、头孢霉素、甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑或红霉素。

阿莫西林或相当药物治疗10天，治疗下列合并症：
(a) 急性鼓膜穿孔
(b) 慢性或复发性中耳炎
(c) 颅神经异常
(d) 免疫抑制状态

短疗程（5-7天）适用于2岁或以上无合并症的儿童，但不适用于<15个月—2岁的儿童，他们应治疗10天。

B 对过去治疗失败、新复发的中耳炎，一线药物（羟氨苄青霉素或长效磺胺）与广谱抗生素或较贵的二线药物（克拉霉素与阿奇霉素）具有同样疗效（B，Ⅱb）
根据临床合作者研究网站资料，对既往治疗失败的复发性中耳炎的治疗研究表明，236例接受一线药物治疗，其余107例接受广谱抗生素或二线药物治疗，初步结果是需要45天足够长的疗程，但二线药物不优于一线药物。

3.7 评估抗生素使用的指标
由于对普通感冒不应使用抗生素，一个适当的决算指标是确诊普通感冒病人中使用抗生素的比例。
（楼滨城译）