摘要 本文概述重大突发性灾害事故（突发事故）的定义、特点、分类，记载上海市50年来灾害流行病学特征。1987年1999年上海市突发事故类型分析，前三位依次为交通事故、火灾和房屋倒塌，共60起，占13年来突发事故总数的51.7％（60／116），而且是导致人员伤亡的主要原因。文章强调，突发事故发生后，应成立现场救援领导小组。其职责是组织事故现场的医疗救护，负责指挥现场医疗救援工作，协调、部署与事故医疗救护有关的工作，并建立灾情汇报制度。还应有足够的车辆、人员、急救设备和药品保证。同时指出，应有完整的“1Z0”院前急救通讯网、实施现场医疗救援的统一指挥调度、遵循出车顺序、按伤员伤情的轻重程度将伤员分类。现场对症处理而伤情稳定后，应有的放矢地将伤员向具备接收和有救治能力的医院转运和分流。为加强对突发事故的发生的应急反应，文章还强调，应不断完善、充实和提高突发事故现场医疗救援内容，并在实践中加以修改。并应重视中心救援人员的技术培训和向公众宣传自救互救的知识及急救技巧。

　　 一、引言

　　 灾害是指各种造成人类生命财产损失的自然现象和人类行为，它是自然灾害和人为灾害的总和。

　　 灾害的特点是具有破坏性、大多为突发性；就其规模和强度已超过受灾社区的自救和承受能力，最为明显的是地震、洪水、台风、重大交通事故等。突发事故是指在瞬间发生的破坏和人员伤亡。当然，灾害造成的破坏和范围远比突发事故要大，而突发事故超过本地区甚或本单位救援和承受能力时，也可称灾害。

　　 灾害的产生与发展有其自身的客观规律，人类不可能避免灾害，也不可能消灭灾害。一些灾害还可能影响和制约人类社会发展，至少危害受累居民家庭或个人的安全。因此，有灾害必有损失；有损失，必需有相应的补偿机制。人类社会在努力谋求通过各种减灾措施以减轻灾害带来损失的同时，亦一直在寻求灾前防范、合理的灾后救援措施与保障机制。以使人员伤亡和财产损失降低到最低限度。为此，我国政府从法律上保证了灾害预防、发生时和灾后应急和医疗救援具体措施。如1980年10月卫生局颁布了《关于加强城市急救工作的意见》、1986年7月又发出《关于加强急诊抢救和提高应急能力》的通知、1995年4月中央卫生部发布了《灾害事故医疗救援工作管理办法》等。为使灾害突发事故发生后的医疗救援工作更臻完善，结合上海市突发性灾害事故的情况，特制定本方案。

　　 在日常救护工作中，较多出现的是突发性事故，为更确切地掌握其分类，现单从人员伤亡数制定事故的性质：

　　 一般事故 伤亡人员在五人以下，事故无发展趋势，或伤亡人数不再增加。

　　 重大事故 伤亡10人（其中死亡3人以内）以上，事故有或有可能发展趋势，或伤亡人数有或有可能增加。

　　 特大事故 伤亡的人（其中死亡3人以上）以上，事故有发展趋势，伤亡人员还在不断增加。

二、上海市突发性灾害事故概况
上海是我国最大的城市，又是全国最大的经济、金融中心。但是，上海地区各种灾害时有发生（表1）。对人民生命、财产带来了巨大损失。

　　上海市医疗急救中心（简称中心）几乎参加发生在本市的各类重大灾害突发事故的现场医疗急救。因此，对灾害的统计资料基本上可反应上海市区发生的灾种和频率，其中，1988年甲肝流行伤亡人员高达292332人（伤292301例，死31例），占13年伤亡人员的99％以上，故不将其列入表内，以更能显示其它灾害和人员伤亡构成比的特点（表2）。

　　从突发性灾害事故类型分析，前三位依次为交通事故、火灾和房屋倒塌，共60起，占13年来突发灾害总数的51.7％（60／116），而且是导致人员伤亡的主要原因（表3）。尤其公路交通事故导致人员伤亡达464人，占各类突发灾害事故伤亡人员之首，其中死亡52人，占死亡总人数17。63％（52／295）。具体情况见表3。

　　三、应付灾害突发事故的准备工作
　　1、组织领导及职责 成立重大突发性灾害事故现场救援领导小组（下简称领导小组），由中心党政、车管、急救、通信、药械、行政办负责人参与。
领导小组的主要职责是：组织事故现场的医疗救护，负责指挥现场医疗救援工作，协调、部署与事故医疗救护有关的工作。
　　、灾情汇报制度 当出现重大突发性灾害事故时，现场医护人员或其他目击者应立即向中心领导，随即向市卫生局职能部门报告，内容包括：
　　（1）灾害或突发事故发生的灾种、时间、地点、伤亡人数，及目前的灾情；
　　（2）伤员的主要伤情、已采取的急救措施及投入的医疗资源；
　　（3）现场尚需哪些医疗物品如急救药品、急救器材；
　　（4）准备送入医院的伤员数和伤情，要求医院腾出的床位数等。
　　3、车辆和装备 重大突发性灾害事故发生时，应有足够的车辆、人员、急救设备和药品保证。
　　1）指挥车 内有有无线通讯设备，GPS装置；由领导小组人员通过有无线电指挥和调度现场医疗力量、调配车辆、医务人员和其它急救器材，并与中心调度室保持通讯联系等。
　　2）监护型救护车 车内的急救设备相当于一家医院的急诊室，可称流动ICU，主要功能是对危重伤员进行现场急救和监护；可由一名医生、一名护士和一名驾驶员组成。
　　3）普通型救护 主要功能是对一般病人对症处理，并及时转运病人。车内配备一名医生和一名驾驶员，出车数量以现场伤员多少而定，一般由临近分站、中心机动班或呼叫临近的郊县救护分站出车。
注意救护车应停在交通方便之处，车与车间应有一定距离，使车辆能顺利调头。夏天尤其在烈日下应开空调，冬天需保持车箱内温暖。同时，检查救护车油箱、水箱、电瓶，以免缺油、缺水、缺电。
注：监护型和普通型救护车内应配置相应的医疗器械和药品。
　　四、现场救援
　　1、现场组织和指挥 市急救中心是突发灾害事故现场医疗救援的专业队伍，“120”医疗急救调度中心是全市统一的医疗救援指挥调度中心，在市卫生行政部门的统一领导下，通过“120”急救电话和院前急救通讯网，奇施对突发灾害事故现场医疗救援的统一指挥调度。具体操作步骤如下：
　　1）现场指挥 凡灾害和突发事故的现场医疗救援工作，统一由领导小组组织实施。
　　2）通信调度 中心调度在领导小组的领导下，统一实施灾害和突发事故的现场调度任务，并按《院前急救通信调度工作规范》进入“事故救援”急救程序，通信调度科要负责全市重大灾害和突发事故应急救援的通信设备的维护，保证通讯网络的正常运行，凋度指挥信息的畅通。
　　3）指挥调度 实行全市（含区、县）院前急救力量的统一指挥和调度（图1）。

　　2、出车程序
　　1）就近分站（区、县救护站）、就近区域内的值班救护车和值班急救人员。
　　2) 中心(区县救护站)机动救护车备用救护车和机动人员。
　　3）其它区域救护车和急救人员。
　　4）第一辆救护车要求在接到呼救后8分钟内到达事故现场。
　　3、现场医疗救援
　　1）伤员检伤和分类 检伤就是按伤员伤情的轻重程度将伤员分类，而分类则有利于合理施救和转送分流。伤员分类站点应设在离伤员较集中处，并靠交通要道，便于转送。
检伤分类目的在于：维持伤病员的心跳、呼吸、脉搏、血压等基本生命体征；通畅呼吸道；减轻痛苦，对症处理；实施心肺复苏初级救生和外科四大技术；使伤员分级转送，或向专业性强的当地三级医院转送。具体操作步骤如下：
　　①成立分类小组 由接受过分类训练、有检伤经验的主治医师职称以上的临床医师和医疗管理人员组成，一般以3一6人为宜，可视现场伤病员量随时增减。分类组应有红十字明显标志。进人现场的指挥员、急救人员均应穿戴统一的急救服、臂章和胸章等。急救服最好用黄色，醒目，易引人注意。
　　②分类标准 按伤员出现的临床症状和体征可分如下四类：　
　　● 重度 危及生命体征即危及呼吸、循环、意识者，如窒息、大出血、严重中毒、严重挤压伤、
休克、心室颤动等；
　　● 中度 伤情比重度要轻，只要短时间内得到及时处理，一般不危及生命，否则伤情很快恶
化如单纯性骨折、软组织伤、非窒息性胸腔外伤等；
　　● 轻度 血压、呼吸、脉搏等基本生命体征正常，可步行，症状较轻，一般对症处理即可，如
无移位的小腿或前臂骨折、一般挫伤、擦伤；
　　● 死亡 意识丧失、颈动脉搏动消失、心跳呼吸停止、瞳孔散大。
当出现伤员叫喊、呻吟和拥挤时，应由专人指挥和维持秩序，将伤员在指定地点安置下来。要注意大声叫喊的伤员不一定是重伤员，而无声无息的伤员切勿遗留。
　　③分类标志 对伤员分类结果的标志物或伤卡，用于传递分类信息，避免分类本身及救治、后送各项工作环节中的重复或遗漏。标志物可用红、黄、绿、黑不同颜色的布条、塑料板或不干胶材料，分别代表重、中、轻、死亡四种不同伤情，以5×3或5×4cm大小为宜。可挂在伤员上衣口袋、钮扣或手腕等醒目处。在伤卡上主要填写编号、姓名、性别、年龄、受伤部位、受伤性质、受伤程度、已给药品名和日期等。

　　2）现场急救原则
　　①顺序 先救命后治伤（或病）、先治重伤后治轻伤、先排险情后施救助、先易后难、先救活人后处置尸体。对生存希望不大的濒死者，应以具体情况而定。如当时医疗条件充许，也应全力抢救；但大批伤员出现时，绝不应将有限的医疗力量化费在已无生存希望的濒死者身上，而不顾经现场急救能存活的伤病员。
　　②对症处理和救命为主 充分发挥现场急救五大技术（通气、止血、包扎、固定和搬运）和其它急救技术，以保持伤员基本生命体征。
　　③迅速及时 力争早医、快送，创伤急救应强调“黄金1小时”。对大出血、严重创伤、窒息、严重中毒者等，争取在1小时内在医疗监护下直接送至附近医院手术室或高压氧仓。并强调在12小时内必须得到清创处理。
　　④前后衔接 确保现场急救措施紧密衔接、完善，防止前后重复、遗漏和其它差错，并正规填写统一格式的医疗文本，使前后医疗急救有文字依据，并妥善保管。
　　⑤转送与医疗急救相结合 在转送伤员途中，应不断地观察伤病情和医疗护理，密切注意其呼吸、心率、脉搏、血压等基本生命体征变化。
　　⑥开展巡回医疗 利用救护车的快速、流动，以及车内的急救药械，到达灾情较重地区，进行巡回医疗。并开展防病知识宣传，预防和扑灭灾后传染病的发生和流行。
下面是伤员现场医疗救护的具体方案：
　　（1）迅速解脱伤员 通过寻找、挖掘、搬运伤员，使其脱离险境，对由于地震、交通事故、工伤等肢体挤压过久的伤员，当迅速解脱后应做到“六不”：不随便走动或移动受压肢体；不按摩肢体；不抬高肢体；不加压包扎；不上止血带；不热敷。以免大量肌红蛋白和毒素迅速吸收导致挤压综合征。
　　（2）通畅呼吸道 对呼吸困难者应迅速通畅其呼吸道。可用仰头举颏法使坠落的舌根上举或用舌钳将舌头牵出；清除伤病员口、鼻、咽喉部的血块、粘液、呕吐物或其他异物；解开伤病员的领带、衣领、裤带等；必要时做环甲膜穿刺或环甲膜切开；对呼吸、心跳停止者应立即做日对口人工呼吸和胸外心脏按压。
　　（3）及时止血 创伤出血是伤员早期死亡的主要原因，因此必须及时有效地制止出血。常用的现场止血方法有加压包扎止血、指压法止血、填血止血和止血带止血。用止血带止血时，应注明时间，并加以标记。
　　（4）包扎伤口 目的是保护伤口，避免污染、止血和止痛。注意伤口一般不敷任何药物；包扎材料常用灭菌纱布或绷带、毛巾、布类等；外露的骨折端包扎时不回纳或复位；颅脑伤有骨折或脑膨出者，可用一只消毒的碗扣在其上再包扎；开放性气胸可用厚敷料盖在其上再严密包扎；腹部受伤而脏器脱出者，不应回纳，应用纱布复盖再用碗等扣上，然后再包扎；对大面积烧伤，应用三角巾或清洁大单保护伤面。粘附在创面的衣服不必去除。对磷烧伤的创面，应用清水冲洗和湿敷。
　　（5）对张力性气胸，在锁骨中线第二、三肋间用带有单向引流管的粗针头，临时穿刺排气。
　　（6）骨折固定 以减轻痛苦，防止休克和继发感染，减少并发症和后遗症。上肢骨折可将伤肢悬吊于胸前，并固定于胸侧，也可用木制夹板、铁丝夹板、充气夹板或就地取材固定；下肢骨折可用夹板或固定于健侧肢体；头颈受伤或怀疑颈椎损伤者，应用颈托或铁丝夹板固定，一时无夹板时，可用二只沙袋或坚实的枕头置于伤员颈二侧用绷带固定。
　　（7）保存断离组织器官 对离断的肢体、手指、足趾、鼻、耳，以及大面积的皮肤等，应用敷料包好，适当冷藏后，和伤员一起送往医院。
　　（8）防治休克和感染 疼痛、出血常引起伤员休克。现场应及时给于止痛、静脉输血补液，必要时可临时使用抗休克裤以保持脑组织血流量；遇有完全性饥饿的伤员要注意及时纠正低血容量，治疗脱水、维持电解质和酸碱平衡。
　　（9）正确搬运伤员 对颈椎骨折者，先用颈托固定颈部，由4人同时搬运，其中1人托住伤员头部，保住头部与躯干成直线，1人抱住其肩背部，l人抱住臀腰部，1人抱住下肢，在统一口令下协同动作；胸腰椎骨折者，搬运时由3人完成；昏迷或有窒息的伤员，应采取侧卧位，以免呕吐物吸入呼吸道。
　　3）伤员分流和后送原则 伤员经现场检伤、分类和对症处理而伤情稳定后，应有的放矢地向具备接收和有决定性治疗能力的医院转运和分流。具体伤员伤情分类及分流步骤见图2。并与接收医院办妥正式交接手续。途中需注意医疗监护，如发现有传染病者，应送传染病院。

　　 4）伤员后送禁忌症 制定伤员后送禁忌症的标准，目的是减少伤员后送时的死亡，降低伤残和死亡率，提高治愈率。因此，伤员后送必须以伤员的伤情稳定和途中保证无意外发生为前提。以下是伤员禁忌后送的标准：
　　①继续出血者，或经现场止血仍不彻底，休克未得到纠正或途中可能发生休克者；
　　②四肢骨折未经固定，或虽经固定，但固定肢体未梢血液循环不良者；
　　③颅脑伤伴深昏迷，或因颅内血肿、脑水肿等使烦内压增加，有发生脑疝可能者；
　　④颈椎损伤伴高位截瘫，且伴高热和呼吸功能障碍，尚未经适当急救而途中可能会伤病情恶化死亡者；
　　⑤呼吸道梗阻，已造成极度呼吸困难或窒息而尚未解除者；
　　⑥胸部伤伴大量血气胸，胸腔内继续出血或漏气，伤情继续恶化者；或开放性气胸伤口未封闭包扎，或因张力性气胸胸腔内压力未解除者；
　　⑦伤病员的伤病情严重，途中无医疗监护或未与接收医院联系者。
　　4、善后处理 突发性灾害事故现场医疗救援结束后，在征得中心领导小组或现场救援指挥组指令后，才能撤离，撤离时须报告中心调度中心。还没有确定现场是否有遗留伤亡人员时，现场应有救护车值班。其他尚需做如下处理：
　　1）尸体在核实死者姓名、年龄和死因后，及时送有冷芷室的医院；
　　2）遗物遗留在现场陶伤病员的物品，救护人员经清点后有权暂时留管，并统一交付处理；
　　3）完成救援任务的当天，由通信调度科将现场救援情况汇总后，填报《灾害和突发事故现场医疗救援情况汇总表》，并分别上报中心领导和行政办公室。
　　4）一旦灾区或突发事故现场发生疫情时，可利用救护车机动灵活的特点，进行巡回医疗和卫生宣传。
　　五、其它
　　1、不断完善、充实和提高灾害和突发事故现场医疗救援内容，并在实践中加以修改。
　　2、充分准备灾害和突发事故发生时的物品和急救器械。
　　3、加强中心救援人员的培训，重点是检伤分类、心肺复苏、骨折固定、止血包扎、气管插管、清创缝合、饮用水消毒等基本技能，并定期举行模拟演习。
　　4、向公众、大中学生等，以报刊、广播、电视、学习班等形式，宣传和普及灾害和突发事故医疗救护、自救和互救的知识及急救技巧。