关注急性脑卒中病人早期的加强治疗

沈  洪  冯丽洁
原著观点：应该将急性脑卒中当作急症对待
Charles Wolfe, Anthony Rudd MD.（英国伦敦Guy’s and St Thomas药学院、医院）
可以说，对急性脑卒中治疗的目标是跟随在心血管病治疗进展之后，其现有的对策却与不断增长的发病率所不相应。从英国的调查资料可以得知，至2010年首次发生脑卒中病人数量将较1983年增加30% 。欧洲七国12个医疗中心所获的资料分析，其中每一家医院资料经修正个别或地域因素，其存活率都与英国的相仿。在国际大规模临床试验中，这种存活率堪称最差。英国脑卒中病人有如此不良预后是归于易患病人群大，还是反映了对脑卒中病人救治的主要差距？ WHO急性脑卒中治疗指南焦点集中在急诊医治，而在英国卒中治疗水平仍旧不够令人满意。英格兰和威尔士仅一半的脑卒中病人能住进卒中病房，并接受有效治疗，60% 病人由普通内科医生负责，仅40% 病人经卒中专科医生诊治。
各国脑卒中监护病房的启用，通过对急性脑卒中病理生理变化监测及干预治疗，尽管其实际疗效有待评价，应该说是在改善脑卒中存活率上的进步。这些举措包括：监测颅内血流变化、高热、血糖，及对有严重脑水肿病人的脱水、钻颅减压术和低温疗法。欧洲各国治疗卒中的主要差别是所遵循的依据，英国注重于临床试验和荟萃分析结果，而其它国家重视生理监测和“医学常识”，所以，英国的医疗在无临床循证依据面前显得无所是从、谨小甚微。而别的国家卒中病人在生理监测下却得到了更强化的治疗。关于急性脑卒中加强治疗的两项研究显示了正性结果，特别提示补液、早期转运、神经系统判断、退热、缓解缺氧和调节血糖，但仍需进一步证实其有效性。
我们的观点是应该将急性脑卒中作为急症来加强救治，改变原来不适当的治疗态度及方式。传统治疗急性脑卒中方法看似近乎完善，如退热、控制高血糖症、适当补液、缓解缺氧、保护气道，以及避免误吸危险等。更需要临床证实的是强化的干预治疗能否抵消已取得受益，特别是对急性脑卒中病人采用钻颅减压术、血肿清除术、人工低温和溶栓的加强治疗。为何在急性脑卒中治疗中不能采取30年前初建CCU的态度和做法，当时也无一个大规模临床试验的依据，就是说近期无随机临床试验的情况下，也不应忽略对急性脑卒中病人加强治疗的诠释。
选自：BMJ 2001；323：5-6
观点评论：急性脑卒中病人的早期治疗方法及实施
Nigel Dudley MD（英国英格兰利兹市James’s 大学医院老年医学科）
Charles Wolfe等忽略了Desmond Julian在创建英国冠心病监护病房（CCU）所做的非同寻常的努力，建立CCU有其理论基础和循证的科学依据，应用胸外心脏按摩复苏技术和电除颤技术，使发生致命性心律失常的病人能够得到持续监护和迅速治疗。Julian在20世纪六十年代早期发表的论著，有关CCU历史的文章中有着非常独特的见解：“如果英国宁愿减慢实现建立冠心病监护病房的步骤，将不再是探讨其应用价值的举步不前。”英国未从早年建设冠心病监护病房的经验中吸取教训，而今仍未对组建起急性脑卒中监护和康复病房有足够的认识。
1997年，卒中试验结果有协作出版物（未获全部认可）表明，脑卒中可致死、致残和需医院康复治疗，其中14例接受治疗者1例需康复治疗，每年需从病人自己口袋里的花费约20，000英镑；16例接受治疗中1 例免于致残；22例中1例避免死亡，相当45/1000例获救人数。 ISIS-2 试验中从 60岁以下病人25/1000的存活率，经阿斯匹林、链激酶治疗使70岁年龄左右病人的存活率升至80/1000例。
对老年急诊住院病人而言，国家科学基金会应资助的事情是组建急性脑卒中和康复病房，然而却受政府基金的制约而延缓了建设速度。社会普遍对心脏病和癌症的危害有所认识，防治方面也颇下工夫。近些年，政府已在这些领域做了相当大的资金投入。卒中病房所获临床试验未能得出令人满意的结果，影响到国家资金投入的决策也不足为怪。因为资金方面的原因，医院与社区的卒中病房配置均不完备，不能为病人提供系统的优质诊疗服务。只有加强对脑卒中早期救治意识，改变对卒中治疗的固有观念，认识到完备卒中病房对社会的正面效益，才能真正改善急性卒中病的临床预后。
James Kennedy MD, Alastair M Buchan 教授.（加拿大卡尔加里医学中心）
Wolfe等认为加强监护和治疗可改善脑卒中临床预后。溶栓治疗确实已应用于脑卒中的早期治疗，但不同于急性冠脉综合征，脑卒中溶栓治疗并非对所有病人都是灵丹妙药，只有严格选择病例行溶栓治疗才可能更好地恢复神经功能。促进一种好的疗法使少数获益脑卒中病例变为多数，但改变观念和行为需要一种触发作用，因为早期溶栓对缺血性卒中的意义远远超越其治疗本身。
随着院前急诊医疗服务已经有长足进步，诊断显像技术也大大提高，涉及多学科专业的脑卒中救治小组以确保病人得到更安全、有效的治疗。大部分脑卒中病人（不管是否接受溶栓治疗）进入卒中病房集中管理，以便能恢复较好的生活质量。而且，在集中管理的加强病房中易于提供治疗环境，以对更多卒中病人行随机对照试验，这类研究使我们得到理想的脑卒中医疗，帮助我们填补缺乏临床证据的沟壑。
H Hashim MD ( 英国艾塞克斯Oldchurch医院普通、血管外科 )
我们非常赞同将急性脑卒中的处理作为急症的一部分加以讨论，并且支持关于建立急性卒中病房及需要更多卒中专家的观点。此外，急性卒中的外科治疗如颈动脉内膜切除术，也应在急诊处理中占有一席之地。一些外科医生认为，有严重动脉狭窄(70%-99%)的病人群中，立即行颈动脉内膜切除术可以减少缺血性损伤，因为脑血管意外已波及颈内动脉。而且，急诊颈动脉内膜切除术可以预防短暂性脑缺血发作发展为卒中或卒中进展。
Philip Birschel 研究员（英国Gateshead伊丽沙白医院卒中研究中心）
Charles Wolfe等将急性脑卒中列入急诊医学范畴，其源于临床研究发现急性脑卒中病房的病人预后明显好于综合内科病房的病人。究其原因，在脑卒中治疗的原则上各国大致相同，而是在并发症有效预防和加强治疗上，以及急性期所行的生理学监测方面。有研究表明，发病后最初几天，由于血流动力学或其他生理学指标不稳定，一部分卒中病人表现为神经功能恶化或进展性卒中。根据欧洲一项10家医疗中心临床的研究结果，发病第一个72小时内，进展性卒中在住院脑卒中病人的发生率为25%，进展性卒中的危险因素为高热（第一个24小时）、心动过速或心动过缓、缺氧。另一项随机对照临床试验研究连续性无创生理学监测的可行性，研究背景选择一家较传统的医护人员设置的卒中病房。258例病人连续生理学监测可以及时发现异常变化，并予以纠正，从而减少卒中进展，这对于高危病人尤其有意义。目前，该试验正处于最后结果分析阶段，最终评价其最佳标准、成本/效益比还需要多中心试验进一步验证。
S Hemanth Guptha MD.（加拿大彼得伯勒Edith Cavell医院）
Wolfe等尖锐指出，由于脑卒中急性期的许多治疗效果缺乏确切证据支持，医院普遍改变了急性脑卒中的处理方案。虽然，阿斯匹林在急性缺血性卒中最初几周内可减少死亡率的作用已有证实，但实际医疗工作中往往是因恐惧其出血并发症，卒中病人往往未立即被给予阿斯匹林。多数医生在诊断时要等待脑CT扫描结果，并作为是否给阿司匹林的依据，这常常延误了给药的最佳时机。我们回顾了医院一年间所有急性脑卒中住院病人，评估使用阿斯匹林病人的给药与给药至卒中发生的关系，369例卒中病人，243(66%)例行CT扫描，其中仅93例在入院48小时内行CT扫描，187/243例经CT扫描证实为缺血性卒中，136例给予阿斯匹林，未行脑扫描病人有45例给予阿斯匹林。总计181例病人应用阿斯匹林，但在发病48小时内应用者仅有112(62%)，35例48小时内经CT扫描诊为急性缺血性卒中病人，阿斯匹林的给药率仅为19(60%)。事实上，阿斯匹林如此已被证实有确切疗效的方法并未恰如其分地用于脑卒中治疗。我院卒中病房有30张床位，但因为床位周转缓慢，卒中病人直接入住率很低，大部分病人经过一个暂住普通内科病房的过渡阶段。阿斯匹林的给药时间也依赖于病人求医是否及时。将急性脑卒中界定于急诊医学范畴，有利于提高医患双方对卒中急诊处理可能获益的认识。
如皇家医师学院指南规定所有病人在发病48小时内需行CT扫描检查，对CT扫描机构及设备，专业人员诊断水平均有高水准的要求。住院48小时内的病人行CT扫描较发病7天的检查更有意义，前者有较大的治疗空间，对可疑病例可尽早应用阿斯匹林。
点评：急性脑卒中加强治疗应视为最佳选择
沈洪教授：（解放军总医院急诊科）
原著原有个副标题：“In the absence of evidence we should manage acute stroke as a medical emergency”，译为中文题目颇有些绕口，但是意思明确不过。“尽管临床疗效循证依据不足，也应该将急性脑卒中当作急症来处理。”这作为一个临床急症救治观点无疑有积极的作用。当今，不乏其人将急性脑卒中治疗看作缺乏实际意义的举动，多采用诸如脱水、维持通气、退热等传统疗法，而未将更为积极的加强干预治疗作为一线的选择，从而导致临床上较低存活率和高致残率。所有急性发病病人都应被视为可能取得最佳疗效的人群，急诊是给予最有效加强治疗的黄金时间，如果在病情平稳后再行补救性治疗，与“亡羊补牢”别无二致。
急性脑卒中治疗的时间窗是近年来临床研究的焦点。急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的临床试验已经有许多，普遍认为，决定在3或7小时内溶栓是安全的。有研究显示，大范围中度灌注不足可能预示溶栓后早期改善明显。ECASS-I、ECASS-II和NINDS试验显示，rt-PA溶栓是急性缺血性卒中的有效治疗方法。由于ECASS-I研究中得出病死率增加的结果，从而涉及应用溶栓药的安全问题，ECASS-II则不存在安全问题，FDA最终遵从了NINDS试验的结果，批准rt-PA可用于缺血性卒中。３个试验荟萃分析显示，溶栓治疗降低了病死率和致残率，结果3小时内接受溶栓治疗的1 000病例中死亡和致残可减少140例。
美国神经病学学会、国家卒中协会和美国心脏协会联合颁布的急性卒中指南规定，溶栓治疗应在发病3小时内。有研究表明，急性卒中发病后3小时给rt-PA是安全有效的，6小时内仍可行溶栓治疗，6小时后溶栓病例的出血危险性明显增加。新近发表的《欧洲卒中治疗方案》对溶栓治疗时间的建议：急性缺血性卒中发病3小时后应用rt-PA疗效较差，但对一些经严格筛选的患者可以应用；急性大脑中动脉梗死6小时内应用尿激酶动脉溶栓可明显改善预后。新近关于PET应用于 3小时内再灌注的研究证明，早期溶栓可以挽救脑血流量在12 ml·100 g－１·min－１这一临界阈值的脑组织，避免梗塞灶的继续进展，利于神经功能恢复。加强病理生理学指标的监测，对脑卒中病人病情及时判断，选择不同病人制定个体化治疗的合理方案，从而提高药物疗效。
     20世纪1980年至1999年，入选治疗的时间窗从48小时降至12小时，药品稳定性能从38%增加到68%。由此看来，急性脑卒中对照试验本身对样本大小和质量的控制逐渐严格，要求时间窗更为缩小，这些变化也反映了在病理生理学方面对卒中的认识日趋深化。另外，加强干预的其它治疗如钻颅减压术、血肿清除或引流术、人工低温等在选择合适的适应证中应用，相信也会获益。