脑动脉狭窄的治疗（三）

脑动脉粥样硬化狭窄的血管内成形治疗(PTA或PTAS)
     血管内治疗包括经皮血管成行术(PTA)和支架置入术(PTAS)。PTA作为一种比较成熟的血管再痛术,自1974年以来已广泛应用于周围血管(髂动脉、肾动脉)和冠状动脉狭窄的治疗。然而由于一些技术的原因和担心栓子脱落, PTA在颈动脉狭窄治疗中的进展缓慢, PTAS作为PTA的进一步发展,较好地解决了PTA术后血管弹性回缩和再狭窄的问题,因而自1986年正式应用于临床以来,很快为大家接受。根据巴黎介入治疗会议资料.至1998年全球27个医疗中心已完成3047例颈动脉PTAS。
    颈动脉狭窄的介入治疗中,适应症的选择非常重要,目前公认颅外段颈动脉狭窄符合下列情况应考率PTAS：(1)狭窄≥70%；(2)手术难以达到的部位(如颈总动脉近端、高位颈内动脉)的狭窄；(3)非粥样硬化性疾病如颈动脉炎,动脉剥离、肌纤维发育不良或放射性损伤等；(4)复发性狭窄；(5)任何可能使颈动脉内膜切除术的风险>6%的情况,如不稳定性心绞痛,严重充血性心力衰竭、肺部疾患或其他重要脏器严重功能障碍. 颈动脉狭窄PTAS的禁忌征为：(1)病变明显钙化或血栓形成、或重度偏心；(@)颈动脉严重迂曲；(3)高度狭窄,进入导丝或球囊困难。至于颅内段颈内动脉及其分支的狭窄,因手术困难,药物治疗效果不佳, PTA或PTAS可能是唯一有效的手段。
     颈动脉狭窄介入治疗常用的支架有球囊扩张式和自膨式两种,前者定位准确,支架对血管的支持力恒定,不足是柔韧性差, 变形断裂发生率高。目前临床上多使用新一代镍钛合金自膨式支架,优点是具有高度柔韧性,不易变形断裂。
    介入治疗的并发症始终是人们关注的问题,特别是栓塞。经颅多普勒超声(TCD)检测表明, PTA或PTAS术中、术后均可检测出大量栓子信号,以注射造影剂,球囊充盈扩张和回缩时发生率最高。栓子多为脱落的斑块和微血栓。据统计,颈动脉PTA或PTAS术后的TIA发生率微2.2%-13.1%,致残性卒中发生率为4.0%-6.4%。为防止这一并发症Theron(1990)设计了一种三腔同轴导管保护系统,即在成行血管远端加一保护球囊,在成形球囊扩张和安放支架前先充盈保护球囊,以阻断颈内动脉血流和栓子进入颈内动脉的途径。另一类防护装置时滤器,在球囊扩装和支架安置时,远端的滤器打开成一伞,既不影响血流通过,又可网住斑块碎屑。支架放置成功后,将滤器回收,于网住的碎屑一并退出。
   与颈内动脉内膜切除术相比, PTA或PTAS的主要优势在于侵袭性小,能同时处理多处病变,因而特别适合用于不能耐受或拒绝手术、手术后狭窄复发,多支血管受累及病变部位手术无法抵达者。相信随着导管技术的日渐成熟,支架和防护装置的不断更新和相关研究的逐步深入, PTAS将成为缺血性脑血管病的又一有效治疗办法。但是,毕竟该技术的应用历史还短,不少问题还需要进一步观察研究,因而,在积极推广该技术的同时,还要审慎选择适应症,不断提高操作水平。预计在未来相当长的一段时间内,药物治疗、手术和血管内治疗将成为缺血性脑血管病的3种主要治疗方法,各有适应症,各有有缺点,相互补充,不会出现一种方法取代另外一种方法的局面。