脉压：心脑血管疾病的独立危险因子

    通常我们以收缩压、舒张压的高低来预测心脑血管事件发生率的高低，高血压时机械特性的改变被认为是动脉粥样硬化发生发展的可能机制，传统观念只注重了机械力导致的小动脉阻力增加和平均动脉压升高而忽视了它对心动周期中的血压和血流波动性的影响。

    现代观念认为，当评价机械力对动脉壁的影响时，不仅需要考虑血压的稳定成分(如平均压)，更应考虑血压的搏动成分(如脉压)。近年来的研究提示脉压（PP，Pulse pressure，PP=收缩压－舒张压）为心脑血管疾病发生的独立危险因子，其预测价值大于收缩压和舒张压^[1，^2]。

    收缩压与舒张压的差值即为脉压，所有影响血压的因素都可导致脉压大小的改变，从理论上讲，除外心脏瓣膜疾病，脉压的大小取决于每搏量、心室射血速率和传输血管的状态等因素，即动脉壁的弹性和脉搏压力波的反射速度等^[1]。如每搏量、心室射血速率固定，脉压的增加则反映血管壁变硬及反射时间的缩短，这将导致收缩压升高、舒张压降低；相反，如每搏量、心室射血速率增加，会引起收缩压升高，但不伴舒张压的下降^[3]。

    因此认为脉压的大小是反映大动脉硬化的一个指标，脉压越大，则血管硬度越大^[4]。大动脉硬化可导致动脉粥样硬化的发生、发展，而脉压为反映大动脉硬化的指标，因此脉压的大小可预测动脉粥样硬化所导致的心脑血管疾病的发生。

    脉压增加使动脉壁张力增大，弹力纤维容易疲劳和断裂以及内皮细胞容易损伤，从而促进或加速动脉瘤以及动脉粥样硬化的发生、发展，同时舒张压降低使冠状动脉灌流量减少造成心肌缺血，因此，随脉压增加中风和心脏事件的发生率明显增高^[5]。大动脉顺应性减退是高血压大动脉病变的主要特征。随着血压升高，动脉管壁上压力负荷的主要承担部分由弹性纤维向非弹性胶原纤维转化，导致动脉纤维性硬化，包括管壁增厚、胶原增生和管径增大，动脉顺应性随之下降。

    有研究表明，大动脉顺应性减退35%可使收缩压升高25%，舒张压下降12%，导致脉压增大，而脉压增大已被流行病学研究和临床研究证明可能是心血管重构的重要因素。因而，动态脉压已被用作预测心脑血管疾病发生率与病死率的重要指标之一^[2]。1986年，Abernethy等^[6]   研究发现，脉压与收缩压对发生心血管事件危险性的预测为脉压每升高10mmHg，心血管事件增加1.19，而收缩压每增加10mmHg，心血管事件危险增加0.93，故脉压的升高较收缩压的升高更能预测心血管事件的发生。

脉压与冠心病的发生呈正相关。所有导致脉压升高的因素均可导致冠心病的发生。高脉压是所有心血管疾病，尤其是冠心病及所有原因死亡的独立预测因子，研究发现，正常血压者，高脉压与低脉压相比，其心血管疾病的相关危险性升高40，与同龄的低脉压高血压患者相比有相似的危险性^[7]。

对心肌梗死后左心功能不全的患者，脉压的升高是预测再发急性心肌梗死的有效预测因子^[8]。Mitchell等^[9]研究了入选SAVE试验的2231例心肌梗死后3~16天的患者，表明脉压是死亡的预测因素。

Chase等^[10]研究发现高脉压者（脉压＞67mmHg）发生心力衰竭的危险性高于低脉压者（脉压≤54mmHg），且脉压的预测作用强于收缩压，并独立于舒张压。Domanski[11]等对进入SOLVD（左心室功能不全研究）研究的6781例患者（射血分数≤35），随访61个月，结果表明校正其他危险因素，无论服用依那普利还是安慰剂，PP增大是一项独立的危险因子。

无论收缩压、舒张压的高低，脉压的增加，将增加心血管疾病发生的危险，其与心血管事件发生的相关性较收缩压和舒张压明显。近年来的研究提示，脉压不仅是心血管事件不良预后的独立危险因素之一，也是脑梗塞的一个重要危险因素，它与脑卒中的发病呈正相关，是脑卒中发生的一个独立预报因子^[12，^13]。

Alderman等^[14]分析了20年内，经系统降压治疗，血压平稳控制在18.7±1.73/11.6±0.933kPa(1kPa=7.5mmHg)的8690例平均年龄53.2岁的高血压患者资料，平均随访5.7年，分析确定了降压治疗前与以后心血管事件有关的5个危险因子，即既往有心梗史、脑卒中史、糖尿病史、年龄≥55岁和脉压≥8.00kPa，经降压治疗后拥有上述危险因素的患者心血管事件发生率是无上述危险因素的2倍，结果分析发现，无论收缩压或舒张压水平如何，脉压都是未来发生脑血管事件的独立预测因子，其预测价值大于收缩压和舒张压。

Domanski等^[15]研究发现老年人中脉压每升高10mmHg，脑卒中发生的危险性增加11，各种原因死亡的危险性增加16，对平均动脉压来说，其每升高10mmHg，脑卒中的危险增加20，各种原因死亡的危险性增加14，说明脉压与脑卒中和各种原因死亡相关。

综上所述，由于脉压的增加，心脑血管疾病发生的危险性明显升高，且其相关性独立于收缩压和舒张压，脉压的升高是动脉粥样硬化及心脑血管疾病高危的一个标志，在调整了性别、年龄、心血患病史、吸烟等因素后，脉压和心脑血管病的发生率呈显著相关，脉压是中老年人心脑血管疾病的一个良好的预测因子，也是反应中老年人血管硬化的一个较好指标，因此，在临床上，不应仅仅局限于强调降低收缩压和/或舒张压，而应在降低收缩压和舒张压的同时采取积极有效的治疗措施使脉压下降，也就是说，治疗动脉粥样硬化，使大动脉的弹性增加，顺应性上升，有研究发现，血管紧张素转换酶抑制剂^[16]在降低血压的同时，可改善大动脉的扩张性和顺应性，因此，对于无禁忌症的患者应主张首选血管紧张素转换酶抑制剂治疗高血压，同时可以加用它汀类调脂药减轻动脉粥样硬化的发生、发展，有效地降低脉压，对延缓心脑血管疾病的发生有重要的临床意义。