【摘　要】　目的　分析青壮年肺结核合并肺心病的临床特点，减少临床误诊。方法　对105例55岁以下青壮年肺结核合并肺心病患者的病程、临床特点进行回顾性分析。结果　所有患者除肺结核症状外均有不同程度的右心衰表现。X线显示97例胸膜增厚，80例有结核性空洞存在，102例病变超过3个肺野；心电图检查有阳性改变者72例，33例不提示肺心病；97例患者行心脏彩超检查，均有右心室肥厚、肺动脉增宽的表现。结论　青壮年肺结核合并肺心病的临床表现具有不典型性，临床上应综合判断X线及心电图检查，对可疑病例行心脏彩超协助诊断。
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　　【关键词】　肺结核　肺心病　诊断?お?

　　肺结核引起的肺心病占所有肺心病的11%～18.2%，是肺结核患者的主要死亡原因之一。老年肺结核并发的肺心病已引起临床医师的高度重视，但青壮年肺结核患者合并的肺心病由于症状的不典型、心电图的阴性改变等往往更易被忽略，导致漏诊、误诊，从而延误心功能不全的预防和治疗。资料显示青壮年肺结核合并肺心病占所有肺结核合并肺心病患者的20％，因此研究青壮年肺结核合并肺心病的诊断具有重要的临床意义。本文分析了我院近两年来青壮年肺结核合并肺心病的临床特点，旨在为该病的早期诊断提供帮助。??

　　1　临床资料??

　　1??1　一般资料　??2002年1月～2003年12月收治的住院病人肺结核并发肺心病共498例，年龄23～91岁，55岁以下者105例，占全部病例的21％，其中男性58例，女性47例。结核病病程3～8年，接受规则抗结核治疗者39例，不规则治疗者66例。38例有高血压病史，均无糖尿病史。??

　　1??2　临床症状　?ニ?有患者均具有肺结核和不同程度的右心衰竭症状体征，如咳嗽、咯痰、咯血、气促、心悸、双下肢浮肿、不能平卧、肺气肿征、肺部音、肝大、肝颈回流征阳性、胸腹水等。??

　　1??3　实验室检查　?パ?白细胞及中性粒细胞升高76例，红细胞沉降率加快90例，肝功能异常87例，查痰结核菌阳性98例。??

　　1??4　X线检查　?ケ咀樗?有病例均行X线胸片检查，病变超过3个肺野者102例（肺野划分以两肺上、中、下共6个肺野划分方法），肺单侧损坏78例，肺双侧损坏27例。合并结核性空洞者80例，伴结核性胸膜炎或胸膜增厚97例，肺大疱者77例，气胸者25例，支气管内膜结核者43例。??

　　1??5　心电图检查　?ニ?有患者均常规记录12导联心电图，每个导联记录3个以上QRS波群。心电图诊断为肺心病者72例，其中有肺型P波者70例，肢导联QRS低电压59例，心律失常57例，心肌缺血改变65例。不提示肺心病者33例。??

　　1??6　心脏彩色B超　??97例患者行心脏彩色B超检查，均表现为右心室肥厚、肺动脉增宽。??
　　1??7　诊断及选例标准　?ケ咀椴±?均符合以下诊断及选例标准：肺结核的诊断均按1978年中华医学会对肺结核临床分型而定，并有X光胸片或痰检结果及支气管纤维镜检结果证实；肺心病的诊断均按1977年全国肺心病所订的慢性肺心病诊断标准草案及1989年全国肺心病心功能专题会议提出的诊断标准：①有长期肺结核病史；②有心功能不全的症状或体征，尤其是右心衰竭体征；③具有右心室肥大或右下肺动脉横径＞15 mm或肺动脉段高度＞3 mm；④心电图或心脏B超证实者。??

　　2　讨论??
　　
　　肺结核不仅破坏了肺组织，还合并肺气肿、肺局限性或广泛性纤维化、胸膜增厚，使肺功能受损，导致低氧血症，引起肺小血管收缩。上述肺部病理改变引起肺血管狭窄或受压迫使肺血管面积减少，从而造成肺动脉系统阻力增大，产生肺动脉高压。另外低氧血症亦可引起继发性多血症，使血粘度增高，血流阻力加大，也可造成肺动脉高压，进而发展为右心室肥厚，最终导致右心衰竭。??
　　老年肺结核往往因为既往抗结核治疗不彻底、合并其他心血管疾病、老年性肺气肿、慢性支气管炎以及肺部感染易复发和迁延不愈等情况而极易合并慢性肺原性心脏病，这一点临床上已经引起注意，但青壮年患者往往却被忽略了。本组资料显示，结核病程超过3年的患者占青壮年肺结核合并肺心病总数的80％，受累肺野超过3个者占总例数的82%，伴有纤维空洞者占80％，伴有胸膜增厚、支气管内膜结核者占66%，不规则治疗者占56％。由此可见，青壮年肺结核发生肺心病主要与肺结核病的病程以及病灶所累及的范围有关，而这些又与疾病初起时的严重程度以及治疗措施是否合理及时密切相关。??

　　在肺心病的诊断中，X线胸片和心电图检查是最常用也是最方便、经济的诊断手段。本组资料显示，几乎所有患者病变范围超过3个肺野，80％以上患者合并有胸膜增厚、空洞等。因此，对于病变范围广、合并有胸膜增厚者，在诊疗过程中应排除并发肺心病，尤其是对于经正规的抗痨治疗，呼吸困难的症状仍无明显改善且出现下肢浮肿等表现者，更应警惕合并肺心病的可能。

　　慢性肺心病心电图表现以肺性P波、右室肥厚为主，心电轴右偏为重要次要指标，但由于肺结核患者的肺部组织不均匀纤维化，对周围组织产生牵拉，使心脏在胸腔的解剖位置发生改变，所以部分患者的右心室肥厚和电轴右偏不能在心电图中表现出来，本组病例105例患者有33例（31??4%）无明显心电图异常改变。其次，肺心病中肺气肿是非常重要的病理改变，但在肺结核所致的肺心病中，肺气肿表现不明显，膈肌可有升高，心脏难以呈垂直位，P波在额面上的投影就可能指向左侧，这就势必在Ⅰ、aVL向正向移动，呈正常图形，在V1上呈正向波，相继造成PR或ST段改变等不典型波形，这些都直接或间接地影响了肺心病的诊断。??

　　肺结核合并肺心病的早期诊断较为困难，尤其对于青壮年患者，由于临床表现的不典型性，更易导致漏诊，不少患者直到发生了心功能衰竭后才得以确诊，因此对病程较长或病变范围较广的患者要警惕发生肺心病的可能。在常规检查X线、心电图检查的同时，加做心脏B超，籍以了解肺动脉压力有否增高、肺动脉有否增宽、右心室有否肥厚，这样可得到早期的诊断及较为准确的心肺功能评价，帮助临床医生对病人作出正确的预防和治疗方面的指导，从而达到改善病人预后的目的。本组97例行心脏B超的患者均有阳性表现，对于并发肺心病的及时判断有重要诊断价值。