西医治疗肾病综合征的方法

西医治疗肾病综合征的方法
      一、对症治疗
      学者们对肾病综合征的对症治疗作了大量研究，归纳起来有：①高蛋白饮食以有效地缓和负氮平衡及改善低蛋白血症；②适当限制钠的摄入及合理使用利尿以治疗水肿。
　 1．饮食中蛋白质的含量：肾病综合征时由于肝脏合成白蛋白的能力增加，如果饮食中能给予足够的蛋白质和热量，则病人每日可合成白蛋白达22.6g，因而能有效地缓和负氮平衡和改善低白蛋白血症。一般主张患者每日蛋白质的摄入量应为1g/kg体重，再加上每日尿中丢失的蛋白质量。同时必须强调，除蛋白质外，其每日摄入热量亦必须充分，每摄入1g蛋白，必须同时摄入非蛋白热量33kCal，供以优质蛋白质如鱼和肉类等。此外，必须注意，如果肾病综合征患者已有氮质血症，则宜适当限制蛋白质的摄入较好，如条件许可，可增加必需氨基酸的用量以补充机体对蛋白的需要。
      2．水肿的治疗：肾病综合征患者水肿的治疗方法包括：①限盐限水；②利尿消肿。
     （1）低盐饮食：水肿患者控制水的摄入量，这是治疗所必需的，而对于饮食中限盐问题，对于长期水肿持续不消的患者，恐怕难以接受，但并不可否认，水肿本身就提示内钠过多，的确有必要加以控制，而在处理肾病综合征时，叶仁高教授认为充足的蛋白和热量摄入较之限盐更为重要。且目前已有强有力的利尿剂能有效地排钠，因此，限盐饮食应以病人能耐受、不影响其食欲为度，根据水肿程度，可给予低盐饮食或无盐饮食。
      （2）利尿剂的使用：限钠饮食由于上述困难存在，故肾病综合征水肿的处理，主要依*利尿剂，因而善于使用利尿剂就显得十分重要。在治疗肾病水肿时，首选的利尿药是速尿，它的主要作用机理是抑制髓袢升支对氯和钠的重吸收，是治疗肾病综合征水肿最强有力的利尿药。可口服或静推，其剂量可递增至60～120mg/d。但长期用药后其利尿作用大为减弱，故最好采用间歇用药。根据病情，亦可配合使用其他利尿药。如甲苯喹唑磺胺，或拮抗醛固酮利尿药（如安体舒通）。
      对于原先血容量已示不足的肾病综合征患者，利尿药的使用可进一步减少血容量，故如进行强烈的利尿方法，必须小心监测是否有血容量不足的临床表现，如体位性低血压，脉搏快而弱，皮肤弹性减弱，眼压下降，体重减轻，肾功能恶化等；对于严重低蛋白血症患者，应予使用强利尿法前，静滴白蛋白，以提高血浆胶体渗透压；注意对伴有氮质血症的病人，使用速尿时，应监测其耳毒性不良反应。
     （3）浸水疗法：肾病综合征病人站立于水中，水一直浸至颈部，由于水的液体静压加于身躯，可改变肾脏的循环动力学而引起利尿。
      二、特殊治疗
      既抗炎，调节免疫功能，减少尿蛋白的排除，巩固疗效，防止复发的治疗措施。常用肾上腺皮质激素、细胞毒类药物等。
     （一）肾上腺皮质激素
      1．作用：有抗炎，稳定溶酶体，抑制免疫反应的作用，可改善肾小球的通透性，减少尿蛋白的排除。目前国内外均使用中效类激素治疗肾病综合征，包括强的松、强的松龙（有肝功能损害者慎用）和甲基强的松龙。
      2．适应症：对有条件做肾活检的，应根据病理类型以指导使用激素，尤其是成人肾病综合征更属必要。因为根据不同的病理组织类型，使用不同的治疗方案，会收到理想的疗效。从临床经验看，临床表现为类脂性肾病者（肾活检的结果大部分是微小病变型）。对激素疗效大多数良好；而临床表现带有慢性肾炎色彩的，如持续性高血压、血尿、氮质血症等，即肾炎性肾病综合征（原我国称为肾病综合征Ⅱ型），则激素治疗仅对部分病例有效。根据中山医科大学肾脏病研究所材料，肾病综合征病人如有下述情况者，激素疗效通常不好：①持续性血肌酐升高；②持续性高血压；③选择性蛋白尿的情况差；④尿纤维蛋白原降解产物（FDP）较高；⑤较严重的镜下血尿；⑥年龄超过45岁；⑦病程超过6个月。
      3．用法用量：目前肾病综合征使用激素的潮流倾向是：首始阶段剂量要足够大，一般成人每日1mg/kg、小儿每公斤用量应比成人更大一些，年龄越幼，则用量应该越大。采取晨起顿服的方法，以便符合皮质激素昼夜分泌节律性。每日使用激素的目的是诱导肾病综合征缓解，缓解后，减量治疗阶段开始，在减量至一定程度时，取用隔日清晨顿服法。对复发者，应如上法再予治疗，具体用量用法如下：
     （1）首始治疗阶段：对肾病综合征患者来讲激素疗效与剂量有一定的关系，新诊断的病例，首始治疗阶段的剂量要足够大，才能透导迅速缓慢。成人强的松用量为每日1mg/kg，个别病例可用至每日1.5mg/kg，2～13岁之小儿，强的松剂量为2～2.5mg/kg·d，但每日用量一般不宜超过80mg。上述的激素剂量，临床上相约俗成地称为大剂量激素疗法。若病人肝功能减退，则不宜用强的松，而应改为强的松龙，其剂量与强的松相同。按近年国际上多数专家的意见，采用清晨一次顿服为好，因为这样才符合皮质激素分泌的昼夜规律性，从而能减轻激素的不良反应。而对与难治性肾病综合征且临床症状明显者，是否进行激素冲击治疗，即使用超大剂量的激素作静脉滴注，按叶教授的意见，一般不主张这种疗法，因有并发感染和钠、水潴留的危险。
     （2）减量治疗阶段：通常用大量激素6～12周便须减量，每周减量为原来每日剂量的10%，成人一般为每周5mg，尤其是对激素敏感者，如微小病变病肾病肾病综合征，如果治疗后肾病综合征获部分缓解，则激素撤减至小剂量后（成人为0.5mg/kg·d、小儿为1mg/kg·d）改为两日药量、隔日清晨顿服。对经6～12周大剂量激素治疗后无好转、甚或恶化者，在仔细排除同时存在的影响疗效的因素如感染等以后，估计继续用药亦不会有效（激素无效类型），应迅速减少药量，以便短期停用。如有条件最好作肾活检。由大剂量减至小剂量后，应该为隔日清晨顿服的方法，激素的不良反应会大为减轻，此时可视具体情况作长期的持续减量。一般大剂量激素治疗的疗程不宜超过3个月。而其减量过程必须缓慢，最低限度也经历1个月以上。
     （3）持续治疗阶段：经过减量阶段，应视病人的具体情况，捉持续治疗，对激素敏感、很快缓解的病例，通常按上述减量至激素维持量，即强的松隔日晨服0.4mg/kg，此即生理需要。约服四个月或更长一些时间，然后极缓慢地减量而终至停服。而对大剂量激素治疗后仅部分缓解的病例，减至小剂量时时可口服六个月或更长时间，待完全缓解后，在十分缓慢而规则的减量。部分病人在首始治疗获完全缓解，但短期内（〈6个月〉复发，甚或药量减至一定程度即复发（即激素依赖类型），可重新使用激素治疗，并待激素按上述常规减至维持剂量持续治疗时，可持续服药12     18个月。如此治疗，有些病人有可能使肾病综合征完全缓解或推迟肾功能衰竭的发生。在持续治疗的阶段，亦应采用隔日清晨服药法。
    总之，肾上腺皮质激素的治疗经验为：使用宜早、剂量宜足、撤减宜慢、维持宜长。
   （4）不良反应：激素的不良反映与使用剂量大小和疗程长短呈正相关。通常用大剂量激素时间太长（3个月），不规则的使用激素，或者原先有激素禁忌症者，则易于发生不良反映，有时且很严重。常见的不良反映有：并发或加重感染、类似肾上腺皮质功能亢进症、抑制生长发育、神经精神症状（如可诱发精神病）、引起水电解质平衡失调（如初始引起水钠出溜）、长期大量服用增加钙磷排泄至骨质疏松、无菌性股骨头坏死等。此外尚可诱发白内障、青光眼、血栓形成、月经失调等。
    （二）细胞毒类药物
    本类药物主要是通过杀伤免疫细胞、阻止其繁殖而抑制免疫反应，主要用于肾病综合征反复发作和激素依赖型或激素物效型的肾病综合征患者。协同激素治疗，一般不作为首选或单独的治疗用药。当前国内外应用最广、公认首选的是环磷酰胺。本药与激素同用，可增加此两种药的疗效，还有一个好处是本药令白细胞减少的副作用可被激素令白细胞增加的作用抵消。一般用量为2～3mg/kg·d,小儿用量较成人稍大，即100～3mg/d，分2～3次口服，或用环磷酰胺冲击疗法，常用剂量为0.75g/平方体表面积/次，每月1次，连续用6～8次，以后可以每3月一次，持续1年至2年不等。副作用有骨髓抑制及中毒性肝损害、脱发、抑制性腺功能等。注意本药不宜下午6时后使用，以免其代谢产物停留在膀胱内时间过长，而引起出血性膀胱炎。环磷腺胺有促使抗利尿激素分泌的作用，使肾脏不能产生稀释尿，故使用本药时，应注意尿比重和血清钠浓度。此外，苯丁酸氮芥亦为一种细胞毒性烃化剂，其作用机理与环磷腺胺相同，临床适应症亦相同，两者的疗效颇近似，本药的近期毒性较环磷腺胺少，亦可发生白细胞减少、严重感染、胃肠道症状、潴留、抽搐等。而远期毒副作用则可能发生精子缺乏症、有发生恶性肿瘤的潜在可能，常见的为白血病、淋巴瘤等。Lewis认为：为了避免严重副作用，建议本药用量每日0.2mg/kg,分两次口服，累积总剂量＜10mg/kg，这样用法则近期和远期的毒性均不大，值得推荐。
    另外，盐酸氮芥、噻替派、长春新碱、硫唑嘌呤亦有报告使用。
    （三）免疫刺激剂
    自80年代以来陆续报道用左旋咪唑治疗难治性肾病综合征，以刺激T细胞功能，加强免疫调节。总结文献报道中应用此要一般用量为2.5mg/kg，一周两次至每日一次，用药1～18个月，治疗152例总有效率为60.5%。同理，国内亦有介绍应用卡介苗治疗难治性肾病综合征者，不仅临床疗效明显，而且改善淋巴及单核吞噬细胞的功能。
    （四）抗凝血治疗
    由于成人肾病综合征有较高的血栓栓塞性合并症的发生，特别是膜性肾病时，因此，目前抗凝治疗亦被作为一种治疗手段而用于临床。对于是否给予预防性抗凝药治疗，由于无法进行前瞻性对照研究，且副作用大，故一般不主张冒然应用。但对肾病综合征患者具有明显的血液浓缩、血脂升高，并应用大量糖皮质激素及利尿剂时，可短期应用小剂量抗凝药物，以提高临床疗效，减少或减低血栓并发症的发生。