糖尿病人群也是心血管疾病的高危人群,初诊糖尿病患者2/3存在血脂异常,1/2存在心血管疾病,1/3存在高血压,糖尿病患者死于心血管疾病的危险较正常人群高2~4倍。美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告(NCEP-ATPⅢ)指出:糖尿病是冠心病的等危症(Treat every diabetic as if they have already had a heart attack)。糖尿病人群心血管事件发生、死亡率高的原因在于动脉粥样硬化和血栓形成,其中血小板功能占有重要地位。体外研究显示糖尿病患者血小板对促血小板聚集剂反应性极高,一个主要的原因是其产生的血栓素明显增高。研究同时发现2型糖尿病合并心血管疾病患者有体内血栓素过度合成现象。阿司匹林通过阻断环氧合酶进而抑制血小板合成血栓素,从而达到抑制血小板聚集、防止血栓形成的作用。“无血栓,无事件”,作为心脑血管事件防治的基石,阿司匹林在糖尿病人群心血管事件防治中同样是最基本用药之一。2006年美国糖尿病学会(ADA)指南进一步肯定了阿司匹林在糖尿病患者心脑血管事件防治中的重要地位。

　　一、 阿司匹林在糖尿病患者心脑血管事件一级预防中的循证医学证据及指南推荐

　　早在2003年,ADA就公布了糖尿病患者阿司匹林应用的立场申明(Position Statement),推荐1、2型糖尿病患者如有心血管疾病高危因素应该使用阿司匹林一级预防心脑血管事件。在2006年的指南中,ADA关于阿司匹林一级预防推荐如下:

　　对下述患者使用阿司匹林(75~162 mg/d)作为心血管疾病一级预防:

　　●心血管事件危险增高的2型糖尿病患者,包括:年龄大于40岁;或有下述任一危险因素者(心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)。(A)

　　●心血管事件危险增高的1型糖尿病患者,包括:年龄大于40岁;或有下述任一危险因素的患者(心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)。(C)

　　迄今为止,有四项临床试验证实了糖尿病患者应用阿司匹林一级预防心血管事件的疗效。内科医师健康研究(Physician’s Health Study, PHS)是阿司匹林在心血管事件一级预防的里程碑研究,共22071名健康的美国内科医师作为受试者参与该随机临床对照研究,试验组口服阿司匹林325 mg,隔日一次。该试验原计划随访8年,但是第5年的中期结果显示阿司匹林疗效显著,伦理委员会要求试验提前结束。PHS结果显示,阿司匹林使首次心肌梗死发生率降低44%,首次致死性心梗发生率降低66%,糖尿病亚组分析阿司匹林使心梗发生率由10.1%降至4.0%,相对危险度为0.39,阿司匹林的疗效在男性糖尿病患者中得到进一步放大。

　　糖尿病视网膜病变早期治疗研究(ETDRS)结果再次证实了阿司匹林在心血管疾病一级预防中的作用。该研究是一个混合了一级预防和二级预防的大型随机临床对照研究,共纳入3711例1、2型糖尿病患者,其中阿司匹林治疗组口服阿司匹林325 mg/d。随访5年结果显示,阿司匹林组心肌梗死危险显著下降达28%(RR 0.72, 95%CI: 0.55-0.95)。