造影正常的心肌梗死和预后严重不良的心肌梗死

造影正常的心肌梗死：

在冠脉造影日益增多开展以来，发现部分心肌梗死患者于发病一定时期后，其造影结果正常。为此对冠脉造影诊断心肌梗死的金标准概念提出了挑战，提示在诊断中见到造影正常患者时不要轻易否定心肌梗死诊断的可能。在这些患者中，较多见非Q心肌梗死，或者在急性期存在异常Q波，而恢复期Q波消失。究其原因可能与如下因素相关：①冠脉痉挛为主；②病变冠脉血管太小，造影难以发现；③冠状动脉造影中未能显示的小斑块破碎后远端堵塞造成远端无复流现象。④冠状动脉血栓形成后发生再通等。对可疑患者可以采用放射性核素显影技术等检查，以协助确诊。

在伴有ST段抬高的严重心绞痛患者中，多数为冠脉痉挛引起的变异心绞痛，这些患者罕见心肌梗死的机会。Beitman等对72例冠状动脉造影正常但仍有心绞痛发作的患者，进行长达平均38个月的随访，其中同时诊断为焦虑综合征者31例，结果显示，全部患者随访期间均未发生心肌梗死。

预后严重不良的心肌梗死：

（一）墓碑型ST段抬高：墓碑型ST段抬高是心肌梗死早期一种反映心肌梗死进展迅速、预后严重不良的一种心电图表现。主要心电图表现为ST段迅速以墓碑形态抬高，抬高的幅度大于8mm，并且高于其前的R波振幅；R波除振幅降低外，其间期往往缩短至0.04秒以下。其ST段抬高的程度往往很高甚至达到16mm左右。Maroko等通过闭塞犬冠状动脉前降支，证明ST段抬高幅度与心肌坏死数量相关，认为急性梗死发生时ST段抬高越显著则心肌越频于坏死，预后愈差。表明ＳＴ段抬高振幅与预后密切相关。同时存在的对应导联ST段下移多为梗塞范围大，射血分数低，室壁运动障碍更广泛，提示多支冠状动脉病变导致对应导联部位心肌缺血。墓碑型ST段抬高多见于前壁心肌梗死中，认为其机制与交感神经活动过强相关。后者往往可以导致心输出量、血压降低，而外周阻力增加，随后产生严重致命性心律失常、梗死后心绞痛，及梗死扩展等恶果。

（二）多部位复合性心肌梗死：同时或先后出现梗死延展或扩展等情况，或者在所谓对应性导联中出现显著的ST段下移时往往提示多支病变，其产生心血管事件的可能性大大增加，猝死率较高。应该作为重点监护观察，积极早期开展进一步的介入检查及治疗。

（三）有严重合并症的心肌梗死：依然主要是严重室性心律失常、心源性休克、心力衰竭和心源性猝死等。其关键问题在于发现越早越好。例如在休克早期可能仅仅出现神志淡漠、手足冰冷，和尿量减少等。