心肌梗死定位诊断的新见解

心肌梗死定位诊断的新见解：

（一）定位诊断与鉴别诊断：临床中见到某些定位导联出现ST段突然抬高现象时，首先容易考虑的诊断是急性心肌梗死。近年来除了以往较常见的变异性心绞痛之外，要特别注意急性肺梗塞的鉴别诊断。肺梗塞的发病率在增多，其症状和心电图表现欠典型的肺梗塞也日益增多。许多急性肺梗塞患者首先表现为心前区疼痛，没有咯血等；心电图首先表现也不是典型的QⅠ、SⅢ、TⅢ异常，而是首先出现定位导联ST段抬高，甚至伴有轻度的心肌酶谱增高。对此应随时提高警惕，对于有DVT或近期手术（包括介入治疗）的可疑患者应该及时进行血气检测和影像学检测。

（二）室梗死的诊断：右室梗死的诊断历来比较困难，这是因右室向量经常被较强大的左室向量所掩盖，以及其心电图演变过程较短暂等因素相关。

单纯右室心梗主要由右室缘支动脉阻塞所致，此时心电图的唯一异常为胸导联V₁、V₂R～V₄RST呈弓背向上型抬高，而且常伴有T波高耸或对称倒置。且在CR₄ST段抬高可达1ｍｍ以上。CR₄导联ST抬高对诊断右室心梗的敏感性为 70 ，特异性为100%。CR₄导联ST段抬高表明右室心梗损伤面积达72 ，或累及右室游离侧面。Ｉ导联室间隔Ｑ波消失是下壁心梗累及右室的良好诊断指标。同时心电向量图也发现室间隔Q波消失的病例QRS初始向量由向右下转向左上，可能为合并右室心梗时右室除极向量消失的结果。Braat等的研究发现V₃R～V₆RST段抬高1mm或更高，都是右室心梗的征象。其中V₄R敏感性和特异性均为93%。在右胸导联中出现ST段抬高的导联越多，其诊断右室梗死的可靠性就越高。V₁、V₂导联无梗死改变，V₃R～V₆R的改变可诊断为右室后壁梗死。

在急性下壁心肌梗死同时V₄R发生改变，右室梗死可能性较大。V₄R导联ST段抬高大于1mm对右冠状动脉近端狭窄诊断的敏感性为100%，特异性为82%，准确性为92%；如果无V₄RＳＴ段抬高，基本可排除右冠脉病变；因为左冠脉回旋支闭塞一般不会引起V₄R导联ST段抬高。Coma的研究也表明急性心肌梗死后行多巴酚丁胺实验时，胸导联ST段抬高V2＜V1＜V3R＜V4R者，多存在右冠脉病变；而胸前导联V₂＞V₁＞V₃R＞V₄R者多有左前降支病变。

急性下壁或后壁梗死合并右室梗死的常规12导联心电图改变可以参照如下表现：①ST段抬高Ⅲ导联大于Ⅱ导联（STⅢ/Ⅱ＞1）其敏感性为93，特异性为90，准确性为91.8；②STV₂下移/ST aVF抬高的比值≤50，其敏感性为70.97，特异性为90，准确性为80. 33；③出现Ⅱ度以上房室传导阻滞及/或右束支传导阻滞。以上标准综合诊断右室心梗敏感性为96.77，而任一项改变的诊断特异性为≥ 90 。认为常规12导联心电图也是诊断右室心梗的可靠方法之一^[35]。

1986年Reddy等^[36]的研究提示在急性下壁梗死中，如果V₁导联ST段抬高而V₂导联ＳＴ段压低，往往提示右室心梗。

室间隔Q波消失对诊断右室心梗近年来的研究表明右冠状动脉病变患者Q波深度减小右室缺血与室间隔Ｑ波减小高度相关。Yamaki 等最近对陈旧下壁心梗的室间隔Ｑ波的改变进行了分析，通过心电标测和心电向量图，发现Ｉ导联室间隔Ｑ波消失的病例右室射血分数减低，右室心肌运动失调的比例增加。从而认为Ｉ导联室间隔Ｑ波消失是下壁心梗累及右心室的良好诊断指标。同时心电向量图也发现室间隔Ｑ波消失的病例QRS初始向量由向右下转向左上，可能为合并右室心梗时右室除极向量消失的结果。