药物释放支架术后停用氯匹格雷的最新风险研究

      就在FDA准备在上周晚些时候对名单内的药物释放支架进行回顾时，一篇发表在12月5日美国医学杂志上的文章提供了DES术后连续使用或停止氯匹格雷治疗，对死亡或心梗风险影响的最新数据。但至少有一位专家警告说在没有确凿的证据前，不要贸然从跳入一种新的标准。

      介入心脏病学者再次强调了他们对双重抗血小板制剂使用期限的迷惑，他们希望获得明确的答案，但能够给予支持的数据却很有限。

      这份由杜克临床中心的Eric L Eisentein教授领导的新研究发现，采用DES治疗的患者，如果不坚持到6个月或12个月，那么与持续治疗者相比，他们在24个月时将面临明显的死亡或心梗高风险。

      研究的高级作者，来自杜克大学的Robert Califf教授强调说我们急切的需要随机临床研究的数据来说明这一问题，至少需要能够指导临床选择和鼓励患者依从性的数据，“如果你接受了药物释放支架，那么你最好连续使用氯匹格雷或，如果你终止了，那么重新开始，直到我们找到其他新的证据。我能给出的底线是如果你用了DES支架，那么你要维持氯匹格雷。”

      本周来自BASKET-LATE研究的结果也显示了DES术后6个月的患者，在停用双重抗血小板治疗后的风险。BASKET-LATE研究的结果目前公布在美国心脏病学院的官方网站上。

药物释放支架的危险持续存在

      Eisenstein等的研究将被承交给FDA循环系统设备评审会，在FDA药物释放支架听证会上作为数据出现。他强调说，这些数据的偏差度很小，研究资金没有公司背景，并非依据问题而设计，这是我们在临床工作中实际观察的真实病人。每个人都清楚数据不可能完美且我们需要更多数据，但我认为有时候需要给患者足够的警示，让他们能够持续服用氯匹格雷。人们要不断审视这一问题，答案也会不断更新，但至少目前所得到的结果是一致的。

      Eisenstein等观察了从2000年1月1日到2005年7月1日所有进行PCI和支架术的患者，随访期为6个月，12个月和24个月。其中3165名患者接受了裸支架，1501名患者接受了药物释放支架。在6个月和12个月时，所有活着的且没有发生心梗和进行血运重建的患者依照支架类型及他们是否接受氯匹格雷制剂而分组进行观察。

      在24个月的随访期内，Eisenstein等报告称六个月时没有事件发生且仍在接受氯匹格雷治疗的DES患者与接受DES治疗但未按要求服用氯匹格雷的患者相比，死亡率和心梗率明显较低。但是在裸支架组中，接受氯匹格雷与否所造成的差异则没有如此之大。当对12个月无事件患者群进行分析时，氯匹格雷的使用预示着DES治疗人群更低的心梗率和死亡率，但同样在裸支架组中没有类似关系。

附表：6个月氯匹格雷使用期对24个月后临床表现影响

表现

DES加氯匹格雷

DES无氯匹格雷

p

裸支架加氯匹格雷

裸支架无氯匹格雷

死亡

2

5.3

0.03

3.7

4.5

心梗

1.3

2.6

0.24

1.7

1.6

死亡/心梗

3.1

7.2

0.02

5.5

6.0

附表：12个月氯匹格雷使用期对24个月后临床表现影响

表现	DES加氯匹格雷	DES无氯匹格雷	p	裸支架加氯匹格雷	裸支架无氯匹格雷
死亡	0	3.5	0.004	3.3	2.7
心梗	0	1.0	0.047	1.4	0.9
死亡/心梗	0	4.5	<0.001	4.7	3.6

      Califf解释说：“我们发现了两个最有意义的结果，第一，是否采用氯匹格雷在药物释放支架治疗中的确存在差异，第二，这一信号在观察的整个期间都存在。”

      他谨慎的指出尽管研究没有直接比较药物释放支架和裸支架，但临床学者们能够从结果看出两者在这一点上表现的差异。实际上，作者并没有对出血和其他氯匹格雷相关的危险因素进行分析，至少在死亡和心梗问题上，裸支架有或没有氯匹格雷比DES有或没氯匹格雷要安全。我们认为目前最好的治疗是DES加氯匹格雷，而最差的方案是DES不加氯匹格雷。

      来自哥伦比亚大学的Gregg Stone对研究结果评论说：“这些数据是明确的，但它们还不足以改变药物释放支架术后使用氯匹格雷的标准和指南。”

      比如，Eisenstein等的研究是一份观察行研究，因此注册是半开放的，药物释放支架支架＋氯匹格雷的事件率将变得出乎意料的好，特别是加入了几率问题。另外，其他类似研究还未发现长期使用氯匹格雷的DES患者会出现晚期血栓，海油，长期氯匹格雷使用者每年的出血率会增加1%左右，让所有DES患者在术后都接受长期氯匹格雷治疗的花费也将是巨大的。

      Stone总结说：“这是一份有意义的研究，其结果可以与随机研究向媲美，但在未获得更多确认性的氯匹格雷安全性及有效性数据之前，我们不应贸然改变现在的指南要求。”