缺血性心脏病猝死的预防（一）

    心脏性猝死（Sudden Cardiac Death，SCD）指因心脏性原因导致的在短时间内（通常指1小时内）出现的无法预测的死亡，SCD可以出现于既往有或无明确心血管病史的患者。在美国，每年大约有70万患者死于心脏疾患，其中46万患者是SCD所致[1]。冠状动脉粥样硬化性心脏病是SCD的最常见病因，其它相对少见的病因包括非缺血性心肌病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病以及原发性心脏电生理异常等。尽管对SCD的发病机制有了较为明确的了解，但SCD的治疗仍比较困难，因为死亡可能是SCD患者最早出现的临床症状。因此近年来的研究热点主要集中于筛选发生SCD的高危患者，并采取相应措施进行预防。
    缺血性心脏病与SCD
    冠心病是SCD最为常见的危险因素，大约80的SCD发生于冠心病患者[2]，大部分的SCD患者冠状动脉内粥样斑块的形态发生了急性改变（血栓形成或斑块破裂），大约半数的SCD幸存者心肌内存在瘢痕或活动性冠状动脉病变[3]。左心室功能不全及频繁发生的室性心律失常是冠心病患者猝死的重要预测因素，心肌梗死后更为明显。
   心室颤动是65～80的院前心跳骤停患者最常被记录到的心律失常，20～30为缓慢型心律失常，大约7为持续性室速[4]。缺血性心脏病患者因室性心律失常而导致心跳骤停主要由于心肌中的慢性疤痕或者急性心肌梗死或心肌缺血，在心肌梗死的急性阶段，由于严重心肌缺血导致的心肌代谢及电学异常而触发心室颤动，这种情况即使是在猝死前心功能正常患者亦有可能出现，约占心脏性猝死的50[5]。慢性的梗死瘢痕是室性快速性心律失常发生折返的基础，这种折返可以在梗死后很短的时间内发生，但也可在梗死发生数年以后。而且这种心肌内的折返并不一定与心肌缺血有关[6]。

无论是否存在冠心病，左心室功能不全是导致SCD风险增加的重要危险因素之一。心室重构是心肌梗死后一种常见的病理生理改变，心肌梗死后心室重构可导致有症状的心力衰竭，而心力衰竭后继发的神经内分泌异常，有可能使心肌梗死患者出现室性心动过速并导致猝死。早期的研究结果显示，左心室射血分数（LVEF）低于30患者，即使在电生理检查中未诱发出室性心律失常，在未来3年，其发生SCD的风险为30；而对于诱发出室性心律失常的患者而言，即使采用胺碘酮经验性治疗，其SCD的发生率仍高达50[7]。
年龄、性别与种族均与冠心病患者发生SCD有关，尽管冠心病及心脏相关性死亡的发生率随着年龄的增加而增加，但冠心病患者SCD的发生率与年龄负相关，Framingham研究显示，45～54岁之间，死亡的男性冠心病患者中SCD的比例为62%，而在55～54岁与65～74岁之间，这一比例分别下降至58与42[8]。其它的一些增加冠心病发病率的危险因素也被认为与SCD有关，如吸烟、低运动量、肥胖、高龄、高血压、高血脂及糖耐量异常等。