动态血压监测与靶器官损害１

自20世纪60年代末无创性全自动动态血压监测仪诞生以来，动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring ABPM）技术经过30多年的发展和完善，目前已被广泛应用于临床。动态血压监测与偶测血压相比能更真实地反映了24小时血压水平、血压波动情况、动态脉压、血压负荷、血压变异性、降压谷峰比值等。
　因此，动态血压监测更有助于鉴别顽固性高血压，如“白大衣高血压”等；能更好的预示靶器官损害的程度；评价降压药的疗效，指导降压药的合理使用。本文将主要介绍动态血压监测与靶器官损害的关系。

　动态血压监测常用的参数和正常值：

按照我国专家建议，规定白昼时间段为6am~10pm，夜间时间段为10pm~6am；白昼每15~20分钟记录一次，夜间每20~30分钟记录一次（研究表明，上述间隔次数测定所获得的24h血压均值与动脉内直接测压数据有很好的相关性）；24小时记录的读数必须达到应得读数的80以上。目前临床上ABPM常用的参数有平均血压、夜间血压下降率、血压变异系数、血压负荷等，但越来越多的研究证实，动态脉压增高与临床主要心血管终点事件呈现正相关，并且其相关性独立于收缩压和舒张压水平。

　1. 平均血压：

　平均血压包括24小时、白昼、夜间的平均收缩压和平均舒张压。目前多采用的正常值是：24小时动　态血压均值<130/80mmHg，白昼均值<135/85mmHg，夜间均值<125/75mmHg。

　迄今为止报道的大量横向或前瞻性研究均已证明 24 小时平均动态血压或白昼动态血压均值或夜间动态血压均值与心血管并发症、无症状的脑血管疾病、早期肾小球损害等的相关性较偶测血压更好。文献曾报道1076例高血压者纵向随访16年，发现24h血压平均值低于偶测血压值10mmHg以上者要比10mmHg以下者心血管病死亡率和病残率低。在同等水平诊所血压和同等程度靶器官损害者中，较高动态血压水平更容易发生靶器官损害。Mancia G等的横向研究表明，相对于诊室血压来说，24h平均血压值与高血压靶器官损害如左室肥厚、视网膜病变、血浆肌酐升高、微量蛋白尿、蛋白尿的关系更为密切。

　Moulopulos 等将24 h 血压均值分为白昼血压均值和夜间血压均值他发现前者升高与心脏左室质量指数相关，而后者升高与左室后壁厚度、室间隔厚度和左室质量指数均有很好相关性，其中24 h 平均收缩压与超声心动图描记的舒张末直径、室间隔厚度、左室后壁厚度及左房增大的相关性更高提示收缩压在加重原发性高血压患者左心室肥厚和左房增大的过程中起重要作用。另一位作者研究了老年高血压患者24 h 血压均值与脑血管疾病(腔隙脑梗塞和脑室周围白质损害等) 的关系也证实了夜间血压均值较白昼血压值要准确。

　2. 夜间血压下降率：

　早在1912 年Brooks 和Carroll 就发现人在夜间睡眠时血压最低而夜间工作、白天睡眠者则睡眠中血压最低。大量资料表明血压受生理活动和睡眠的影响生理活动使血压升高睡眠时血压降低，呈现明显的昼夜节律。血压昼夜变化规律大多呈双峰(6～8am6~8pm) 和一谷(2～3am) 的长柄“勺”型部分表现为双峰双谷(午间谷:12～ 14 时) 估计与睡眠习惯有关。这种血压昼夜节律变化对适应机体的活动保护心脑血管正常结构与功能起着重要作用。血压昼夜节律受脑力、体力活动的控制受交感神经和迷走神经平衡的昼夜节律性变化的影响及人体内激素分泌节律的调节原发性高血压患者因上述调节机制中某一个或多个因素的异常使血压昼夜节律异常。

　图1. 正常ABPM图形：血压呈明显昼夜波动性，曲线呈长柄勺状

　夜间血压下降率 = （白昼平均血压 — 夜间平均血压）/ 白昼平均血压×100，可用于判断动态血压的昼夜节律状况。当夜间血压（主要是收缩压和平均动脉压）均值比白昼血压均值下降大于10或大于10.0mmHg，即为夜间血压下降或称为“勺形”血压( 如图1 )；反之，夜间血压下降小于10或10mmHg，昼夜血压曲线平缓，血压昼夜节律消失，称为“非勺形”血压。有报道高血压病“非勺形”者在西方国家约占17% ～40%，尤其是老年高血压、重度高血压及有明显靶器官损害者其血压昼夜波动幅度减小或消失。在继发性高血压、心脏移植及自主神经衰竭等患者中昼夜节律则几乎消失。Cuspidi等的对照研究表明，在原发性高血压早期，尽管“勺形”和“非勺形”高血压患者临床测定的24及48h血压水平相似，但夜间血压下降减少在某些靶器官损害中起重要作用，如左室肥厚、颈动脉内膜中层增厚等。Verdecchia P^[^１^]等对 1187例高血压病人和205例血压正常者进行ABPM后进行了7 年的前瞻性随访观察，证实“非勺形”高血压患者心血管事件发生率明显高于“勺形”高血压患者。

　然而，我国大样本的流行病学研究表明无论是正常人还是高血压病患者血压的“勺形”规律不如欧美人群那样明显夜间血压降低者少夜间收缩压降低与左室肥厚相关性差因此在我国“勺形”血压的诊断和预后意义还有待于进一步观察。

　3. 血压变异系数：

血压变异性又称血压波动性，即个体在单位时间内血压波动的程度。一般分为三种类型: 瞬时变异(几秒钟到几分钟) 长时变异(24 h 内) 季节变异。瞬时变异大多由呼吸变化、脑力和体力活动引起；长时变异主要受睡眠和日常活动的影响但也有内源性因素参与包括中枢作用、神经反射、机械活动以及内分泌激素影响如儿茶酚胺、血管加压素等。另外，机体压力反射敏感性下降而导致高血压病患者的血压变异性增大。

　采用标准差/均数比值，可计算出24h、白昼、夜间血压的变异系数，用以表示不同时间阶段血压波动的程度。不少研究表明在高血压病中不论何种平均血压血压变异性大小与靶器官损害明显相关，血压波动大的高血压患者，其靶器官损害的发生率与严重程度均明显升高。研究证明，与青壮年组相比，老年人24h血压波动范围大，而且血压高峰持续时间长，低谷持续时间也长，即血压越高，血压波动性越大。
　有人发现，在夜间血压下降率大于20的老年人中，脑血管疾病，如静止性脑血栓形成发生率明增加。一些作者观察到了高血压病中血压变异性增高的患者其颈动脉、眼底动脉和左室肥厚的发生率分别较血压变异性正常的患者高3. 5、2. 5 和1. 8 倍。血压急剧升高可引起心肌梗死、猝死、脑卒中和短暂性心肌缺血发生率明显上升。近来Kikuya报告了对1542 例40 岁以上人群随访8. 5 年发现:ABPM 的血压和心率变异性是人群心血管病死亡的独立危险因素。

　4. 血压负荷：

　血压负荷是指收缩压或舒张压的读数大于正常值的次数占总测量次数的百分比。有作者报道收缩压或舒张压负荷>30时，可有显著的心室舒张功能下降。White等以清醒时血压均值＞140/90mmHg，睡眠时血压均值＞120/80mmHg作为不正常血压负荷进行研究，结果表明24h血压负荷与此左室质量指数呈正相关，与左室充盈率呈负相关，提出收缩压及舒张压负荷＞40是预测左室功能不全的指征，左室肥厚或舒张功能减退时可达60～90%，故对动态血压提示血压负荷＞40%的患者应积极治疗，以防止靶器官损害的发生。然而L ee 等发现一组健康老年人的收缩压和舒张压负荷平均为36% 和21%，故对老年患者，血压负荷值应偏低。

　一部分学者认为血压负荷比血压均值更能精确地预测心血管事件。但血压负荷仅考虑了24 小时中血压超过设定值在总测量次数中所占的比例与血压增高的幅度无关。因此它尚不能真正代表血压的增高和持续时间对心血管系统的影响。

　曲线下面积是血压升高幅度和时间的二维综合指标，通过计算24h区间收缩压与舒张压曲线下面积之和获得。但曲线下面积是真正的代表血压增高的持续时间和血压增高值的综合二维参数其数值与左室重量指数密切相关。由于动态血压监测的参数曲线下面积的正常值尚无大规模的统计学资料和相关报道相关研究有待进一步深入。

　5. 动态脉压：

　脉压是收缩压与舒张压的差值，动态脉压为24h脉压变化。有作者采用动态脉压>60mmHg进行研究，显示动态脉压大于60mHg时，左房容量扩大、左室质量指数增加、左室舒张功能受损。
　在PIUMA的一项研究中^[2]，2010多个未接受治疗的单纯原发高血压患者，平均随访3.8年，将门诊脉压值分成三个等级：≤50mmHg51-65mmHg>65mmHg总的心血管事件的发生率分别为1.38、2.12和4.34（），死亡事件的发生率分别为0.12、0.30和1.07（P〈0.01〉，同时将24h平均动态脉压值也分成三个等级：≤45mmHg、46-53mmHg和>53mmHg总的心血管事件的发生率分别为1.19、1.81、4.92，死亡事件的发生率分别为0.11、0.17、1.23（P〈0.01〉。
　每一级门诊脉压值中，24h平均脉压值的增加心血管事件的发病率和死亡率都会增加，即 24h 平均脉压＞53mmHg时，心血管事件的发生率显著增加。Trika CO等在高血压患者脉压与左室舒张功能的研究中发现，夜间平均脉压是E/A比值的一个独立预见因素；没有左室肥厚的老年高血压患者，夜间脉压增加是左室舒张充盈功能受损独立预见因素。Verdecchia^{[3 ]}对2311例撤退治疗的高血压患者进行ABPM 随访14 年出现了132 例心脏事件和105例脑血管事件。
　在调整了年龄、性别、糖尿病、血脂和吸烟后24 h 脉压每增加10 mmHg 心脏事件的危险性增加35 而且24 h 脉压是致死性心脏事件的独立危险因素。