动态血压监测与靶器官损害２

　动态血压监测和靶器官损害：

　20世纪60年代初，高血压、吸烟等先后被确定为心血管疾病的危险因素，以后逐渐认识到肥胖、超重、血脂异常、糖尿病等也是心血管疾病的危险因素，并早已有流行病学调查证实高血压患者合并的危险因素越多，心血管疾病越严重。经过几十年的研究，医学专家们充分认识到高血压病的临床与治疗不能仅限于诊断高血压、控制血压水平，更重要的是改善上述诸多紊乱因素，以预防和逆转心、脑、肾的损害；防治高血压的目的就是保护靶器官，这是降低心血管疾病发生率和死亡率的关键；1999年WHO关于高血压处理指南明确规定，将靶器官损害作为高血压患者危险程度与分层的重要依据；随着近年来ABPM技术的渐趋成熟，可敏感地评价血压变化对靶器官的影响：

（一）. 左室肥厚:

　左室肥厚（left Ventricular Hypertrophy，LVH）不仅是高血压的结果，也是心血管疾病发生发展的独立危险因素。近年来的研究证明，高血压患者的动态血压与LVH的相关程度明显大于偶测血压，其中与24h平均收缩压相关性最好。Moulopulos等认为白昼血压均值升高与心脏左室质量指数相关，而夜间血压均值升高与左室后壁厚度、室间隔厚度和左室质量指数均有很好的相关性。血压昼夜节律消失的高血压患者左室肥厚检出率明显高于血压昼夜节律正常的高血压病人(46. 6 比21. 6 ) 且左室质量指数与血压昼夜节律变化亦相关推测夜间血压水平持续升高和昼夜节律消失使心血管系统长时间地处于负荷状态以致左心室肥厚^[4] 。Toprak A等对肾移植患者夜间血压负荷与较高LVMI的联系研究^[5]中，肾移植患者血压昼夜节律多表现为“非勺形”（该实验中占60），“非勺形”组夜间血压下降率为1.4 /- 6.1 ，“勺形”组为14.5 /- 4.3 ；“非勺形”组的LVMI为133 /- 35 g/m，“勺形”组为109 /- 26 g/m²（P = 0.04）。逐步多元回归分析表明，夜间SBP是LVMI的独立预示因子（R² = 0.53）。维持高血压患者的“勺形”血压有利于阻止或延缓靶器官损害。White等的研究表明，24小时血压负荷与左室质量指数呈正相关。Rizzo V等人在动态脉压和左室肥厚及左室功能的研究中，当动态脉压大于60mHg时，左房容量扩大、左室质量指数增加。

（二）. 蛋白尿和（或）肌酐轻度升高：

　美国最近的一项临床调查结果表明近10 年导致终末期肾病患病率迅速增高的主要原因是糖尿病肾病和原发性高血压肾小球动脉硬化症(HANS) 分别占24 和28 。Cerasola 等的研究发现原发性高血压尿白蛋白分泌率与血肌酐水平显著相关认为微量白蛋白尿是原发性高血压早期肾脏结构和功能改变的标志。同时微量白蛋白尿也是肾功能恶化的一个危险因素。

多项研究证实ABPM所反映的血压水平与高血压病的肾功能损害密切相关，且微量白蛋白尿的出现预示着早期心、肾结构和功能及视网膜病变的变化。目前多采用尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion ratio，UAER）、尿蛋白肌酐比（albumin-to-creatinine ratio ，ACR）来评价，标准定为UAER：20～200μg/min，ACR>3.0mg/mmol，也有作者推荐ACR>1.5mg/mmol作为参考值。

与偶测血压相比，ABPM与微量白蛋白尿程度的相关性更明显。关于ABPM与肾功能损害的相关性研究中，Cerasola等泄率在30～300 mg(24 h) 组的白昼、夜间平均SBP、DBP显著高于尿清蛋白分泌率小于30 mg(24 h) 组昼夜节律改变与尿白蛋白分泌率呈正相关而不依赖于年龄、性别等其他参数。李放等^[6]在ABPM与肾脏损害关系的研究中得出:24 h平均血压及白昼血压负荷与血、尿β2 微球蛋白明显相关夜间平均血压和夜间平均血压负荷与之也有相关性。O’Sullivan等在一项研究年龄大于80岁的老老年人群高血压靶器官损害^[7]，ABPM与传统偶测血压方法结果一样，均能发现高血压患者ACR明显高于正常血压者(logACR 1.21±0.50 vs 0.95±0.23 P < 0.05)，而ABPM的相关性更强。该项研究还发现老老年高血压患者中高尿白蛋白排泄与夜间血压密切相关。

目前关于ABPM 和高血压病人肾脏疾患之间联系的研究有限尚有许多问题值得探讨。

　（三）. 动脉粥样硬化：

　血压升高，血流动力学的改变导致大、中动脉处形成动脉粥样斑块（颈动脉、髂动脉、股动脉或主动脉）。通过颈动脉超声等可观察到颈动脉内膜中层厚度（intima—media thickness ，IMT），提示颈动脉处粥样硬化的程度，以初步了解大、中动脉的粥样硬化情况。IMT增厚是一种非侵害性的早期动脉壁改变的标志。流行病学有数据表明IMT增厚至1mm或1mm以上说明有心梗或脑血管疾病的危险。在多项夜间血压下降率与靶器官损害关系的研究中发现，IMT与24小时血压水平显著相关。Salvetti M等人为了研究心脏和颈动脉结构改变与昼夜血压变化的关系，对生活在意大利北部一个小镇上的居民进行了颈动脉超声和超声心动图检查以及24h动态血压监测，结果表明夜间血压不下降组颈总动脉分叉部及颈内动脉的IMT平均值明显大于夜间血压下降组。

　Pierre Boutouyrie小组完成的横向研究中，入选了43名健康个体和124名未经治疗的高血压患者，观察局部脉压及平均动脉压和大动脉重构之间的关系。结论是，颈动脉脉压是颈动脉扩张和内膜增厚的强的独立决定因子，而桡动脉脉压和平均动脉压与之并无相关性^[8]。随后他们又设计了另一项双盲实验。入选了98名原发性高血压患者，，经过9个月的降压治疗，颈动脉壁肥厚的逆转依赖于局部脉压的降低而与平均动脉压的下降无关^[9]。Martin A.等对老年人脉压和阻力动脉结构的研究表明，60岁以上的高血压患者阻力血管（源于臀部皮肤和皮下脂肪组织）的膜腔比高于正常血压者，与年龄(r = 0.44 P<0.05)、24h SBP(r = 0.40 P<0.05)相关，与24h平均脉压显著相关(r =0.56 P<0.001)；逐步多元回归分析说明24h 脉压是膜腔比的重要的预示因素，独立于年龄、其他偶测血压参数、血压变异性等( R²= 0.41 P<0.05 )。动态脉压更能精确显示动脉硬化程度的增加。

　
（四）. 视网膜动脉狭窄：

　通过观察眼底视网膜动脉的变化，可了解全身小动脉硬化的程度。眼底视网膜病变与血压、心脏及肾脏关系密切。Stanton等研究显示了视网膜血管的改变与ABPM有良好的相关性。我国李放等研究提示，动态血压值与眼底改变相关性要较偶测血压值为好，血压昼夜节律消失或减弱者，眼底病变较严重。日本学者在原发性高血压“非勺形”现象与夜间植物神经功能紊乱和视网膜病变进展的关系研究中表明，在均衡了性别、年龄、体重指数、病程、24hBP等因素后，“勺形”组高血压患者视网膜病变程度明显轻于“非勺形”组，且夜间SBP是视网膜病变进展独立预见因子。

　三．动态血压监测和心血管疾病：

　高血压引起心、脑、肾等靶器官损害及进一步发展到心血管疾病是有一定过程的。靶器官损害可以是单个的脏器，也可以是几个脏器同时受损害。因此，在积极治疗高血压的同时，应注意监测高血压患者靶器官损害和心血管疾病的发生发展。

　
（一）. 冠心病、心衰和心律失常

　Framingham研究表明，高血压患者心肌梗死发生率是血压正常者的2倍，而且未被识破的心肌梗死患者的比例更明显的增多，出现心肌梗死前或后合并高血压，其死亡率明显高于无高血压者。如果同时进行Holter 和ABPM检查，可观察心肌缺血与血压升高、血压下降之间的因果或顺序关系，明确这种关系有利于制定合理的抗心肌缺血治疗方案。如果ST段压低发生在血压升高之后，提示血压升高造成心室壁应力增加是心肌缺血的主要诱因．
　我国高血压并发心衰高达88.5，年龄多在40岁以上，多数患者高血压史为5年以上。ABPM在心衰中的作用有：①评价药物作用，如耐受性、反弹现象等；②确定ACEI和其他药物的最高耐受剂量；③研究血压昼夜节律与心衰症状的关系，生活质量，心衰严重程度，心室及肾功能衰竭的发展，卒中及心梗的危险因素和预期寿命等。

　国内有研究发现，血压的高低与ST段压低及心律失常的发生高度相关，血压高时缺血时间增加心律失常(特别是恶性心律失常)的发作频率增加. 缺血性ST段改变及室性心律失常的发生与血压的波动都呈同一昼夜规律:即清晨至上午最为严重深夜最低两者具有显著差异(P<0.01). 研究中发现血压的升高、心律失常的发生、ST段压低的出现都表现为同一昼夜规律即以6~10am发生率为最高.这与心性猝死多发生在凌晨至中午的报导是一致的.早晨时血浆儿茶酚胺、皮质醇分泌增加血小板聚集增高纤维蛋白原分解活动下降血压升高心率及心输出量和心肌收缩力均增高导致心脏的氧耗增加冠脉供血能力下降从而出现缺血性ST段改变同样导致室性心律失常发生.

（二）. 脑卒中

　高血压是脑卒中的独立和最主要的危险因素。Shimada等通过磁共振技术和动态血压监测发现，在老年高血压患者和老年正常人中，无症状的腔梗和脑室周围的白质损害的发生与动态血压的相关程度较偶侧血压高，夜间平均血压较日均血压与腔梗和脑室周围的白质损害的相关系数大。动态血压昼夜节律消失的高血压患者24小时血压处于较高水平，夜间血压持续增高，脑血管长期处于高负荷状态，脑血管意外事件的发生将大大增加。几乎所有研究均发现“非勺形”血压患者卒中发病率显著高于“勺形”者。恢复血压昼夜节律对靶器官损害的逆转和改善预后具有重要意义。另有研究表明，夜间动态脉压增加10mmHg，脑卒中发生率增加43；动态血压的血压变异性增大和血压负荷的增加都与卒中的发生关系密切。Shimada 等设计较严密的研究，发现脑损害与偶测血压相关不明显，而与ABPM参数有良好相关性，这种相关性与夜间血压变化更密切。

（三）. 肾功能不全

大量流行病学研究发现，肾功能不全与血压的升高呈连续性正相关。众所周知，肾功能的评估主要指标是血清肌酐(Cr)的浓度。这个指标可以判定病人发病率和死亡率。尿蛋白排泄超过300mg/d，即是高血压发展和肾功能衰竭的危险因素，也是心血管事件发病率和死亡率的危险因素。尿白蛋白超过30-300mg/d，是肾损害的敏感指标，标志着可能会发展成蛋白尿、肾功衰竭，或可以出现在糖尿病的病人中。也是高血压病人有心血管危险的指标。可能由于肾功不全引起血管内皮系统反应性改变，血管通透性、蛋白、纤溶系统的功能和血压控制不佳引起微量白蛋白尿。

　Timio 等将高血压肾病患者分成勺型和非勺型两组研究发现，夜间血压下降减少的非勺型组，24h 血压负荷增加，肾功能恶化速度更快。对IgA肾病所致的慢性肾衰ABPM结果同样显示夜间血压高者肾功能下降更快。