女性冠心病的研究进展

冠心病已成为我国成人心脏病住院和死亡的第一位杀手。以往“男性”一直被作为冠心病危险因素对待，因此近年来临床进行了大量工作对男性冠心病患者的危险因素加以预防及治疗。过去的二十多年,男性冠心病死亡率得以下降。女性却未得到相应的关注。2004年美国心脏病学会（ACC）资料表明：在发达国家和地区， 2/3女性猝死患者死于生前未曾发现的冠心病。同时，临床研究发现女性急性心梗患者发病年龄较大，而且大多同时伴有糖尿病、高血压病，且心梗后死亡率也相对较高。因此对女性冠心病患者应加强全面认识及危险因素综合预防.

女性冠心病患者发病特点：

女性冠心病发病率较男性偏低。从发病年龄看，45岁以前女性冠心病患病率显著低于男性，45岁以后女性患病率逐年增高，至60岁时男女患病率之比已无明显差别。这也导致女性发病年龄比男性普遍高。据研究统计女性初发冠心病时间较男性平均晚十年，出现心梗或猝死等严重事件较男性晚20年。这种保护机制尚不十分明确，一般归因于生理性雌激素对女性冠心病的预防作用。但对绝经女性雌激素替代治疗预防冠心病问题，2004ACC年会已明确指出其无效甚至有害女性健康。女性45岁以前有无其它并存保护机制，尚待进一步探讨。

女性临床症状很多不典型，一般表现为胸闷、紧张或胸部压榨感。同时女性较男性更易出现无症状性心梗，这些女性多为高龄、有糖尿病史,部分以心衰为首发临床表现，且女性易发生再梗，右心梗死的几率也相对高。冠脉造影显示女性冠状动脉较细，病变累及前降支或其他单支病变较男性多，也有报道示无冠状动脉狭窄或多支、中、重度病变较多。这些差异考虑与病人的年龄及同时存在的其他危险因素不同有关。如同时存在糖尿病多会出现多支弥漫小血管病变。不同危险因素伴发的不同冠脉造病变也有助于女性不同发病机制研究。

女性不稳定型心绞痛比男性预后要好，而对于透壁性心肌梗死，虽然女性发病率较男性低，但预后较差。因为患急性心梗的女性患者，发病年龄较老，同时伴有糖尿病及高血压病史，所以一旦出现 ST 段抬高性心肌梗死，女性更易出现充血性心衰、出血及阵发性房颤、恶性室性心律失常甚至室壁破裂等并发症。同时住院期间女性心指数比男性普遍偏低，并易于并发心梗后心源性休克，后者与充血性心衰及室间隔穿孔或重度二尖瓣关闭不全在女性冠心病患者中发生几率很高都有关系。当前很多循证医学也都证实女性急性心梗短期及长期预后都较差。近年很多报道提出：小于60岁 (也有报道为65岁)的女性比同龄男性死亡率高。有研究专门对女性发病年龄进行分析，该实验共384,878患者 (155,565位女性，229,313位男性)最终结果是：小于50岁女性患者心梗后早期死亡率是同龄男性的2.1倍，这种性别差异随年龄递增而递减，到74岁以后才没有明显差异。若年龄每降低5岁，急性心梗后女性住院期间较同龄男性死亡率增加11.1%。既往（冠脉介入、搭桥、吸烟、糖尿病、陈旧心肌梗死等十项）病史、初入院时病情严重程度、住院２４小时介入及药物治疗等因素仅能解释死亡率差异的1/3。很多女性住院患者心梗后都伴压抑症状,成为女性急性心梗后一年死亡率增高的独立预测因素。女性较男性较少参加理疗、运动等心肌功能康复治疗，这也进一步影响到女性陈旧心梗的预后。

女性冠心病患者PCI特点

当前女性患者接受溶栓及介入治疗的几率仍相对较少，而且很多存在再灌注延迟现象.研究发现行PCI手术的患者中，仅约1/3是女性, 循证医学证实PCI比溶栓治疗能更有效的减少死亡及再梗,但血管重建术在急性心血管事件发生后没有被充分利用，女性血运重建的几率比男性少55%。有资料显示：在心梗后六年，18%的男性和35%的女性会再发心梗,22%的男人和46%的女人会发展致心衰，而再灌注时间延长会导致急性心梗后心功能减退，从症状初发到PTCA时间超过4小时，是一年后死亡率的独立预测因素^[10]。女性再灌注比例少，与女性发病时年龄较大、心梗后就诊时间延迟、缺乏典型ST 段抬高及同时存在多危险因素致禁忌症增多有关.

女性PCI术后再狭窄率问题。支架植入术较单纯PTCA降低了再狭窄率，药物涂层支架的出现又进一步明显降低了再狭窄问题。一般认为女性介入术后再狭窄率和男性大致相同。糖尿病、高血压病、细小血管、冠脉狭窄程度、病变血管长度等均为支架植入后再狭窄的独立危险因素。有实验发现糖尿病在支架植入后血管再狭窄方面主要对女性有很大影响。该实验非糖尿病组女性再狭窄率比男性低得多（26.0%：33.3%　 P<0.001）；而糖尿病组男女再狭窄率大致相同，调整治疗等影响因素后，糖尿病组女性再狭窄率甚至高于男性（37.0%vs41.3%）。同时该实验发现，虽然女性血管较男性普遍偏细,但血管直径在再狭窄率方面对女性的影响远不如男性大。单独分析血管因素时，无论血管直径小于2.7mm还是大于 2.7mm ，女性再狭窄率都较男性低。在直径<2.7mm的血管组差别最明显，再狭窄率女性为36.6%，男性则达45.2%(P=0.01)。但是因为该实验管脉造影随访只有六个月，一年随访是通过临床表现确定，所以尚不能太完全确定其可靠性。

女性PCI术后死亡率问题

很多循证医学已证明：心肌梗死后行积极支架植入术较单独行PTCA最初终末事件-死亡、再梗等都明显下降,六个月达11.5%：20% （P<0.001），支架植入后患者有更好的生存率。联合抗血小板治疗药物阿司匹林、ADP抑制剂、IIb/IIIa糖蛋白抑制剂进一步减轻了女性因糖尿病等因素引起的高凝状态，有效辅助了多种情况下的PCI，提高了安全性。但临床试验荟萃分析指出在非急性冠心病的PCI中，使用GPIIb/IIIa虽可降低死亡率，女性却更易并发出血。低分子肝素抗凝药的应用降低了这种风险，但女性出血风险仍较男性高。而且很多试验指出部分ST段抬高性心梗及非ST段抬高性心梗女性患者介入术后更容易患充血性心衰 ,相对男性仍有较高的死亡率，并指出女性是介入术后预测死亡的独立因素。也有很多研究结果对此观念持异议，指出急性心梗介入术三年后女性死亡率较男性开始升高，四年后有显著性差别。并将此归因于女性年龄更高，伴糖尿病、高血压、高脂血症等因素，而并不认为女性是预测死亡独立因素。而近十余年来很多研究发现：急性心梗血运重建后相对年轻的女性死亡率较同龄男性高，并发现发病年龄越小，危险性越大。而且在年龄小于55岁的患者中，女性较同龄男性更容易出现冠状动脉损伤、出血、穿刺部位血肿等并发症，而这些不能用冠状动脉管径大小及病人的其他特征来解释。同时该试验发现心梗后立即PCI治疗，两性在终末事件--死亡、心梗、急性冠状动脉搭桥等主要并发症方面没有明显差异。总之，早期积极血运重建治疗, 将明显减少女性和男性在心梗早期的死亡率差异，而使各种人群临床受益，所以支架植入应作为常规再灌注治疗策略。急性心肌梗死心源性休克女性死亡率高多归因于延迟治疗。这些都揭示了女性患者早期接受介入治疗受益的特点。

总之，女性冠心病患者发病时多年龄较大，糖尿病高血压病等多种危险因素共存，在治疗过程中又存在再灌注时间延迟，尤其是５５－６０岁以下女性急性心梗后较同龄男性死亡率更高。所以我们对女性冠心病患者一定要加强意识，提高警惕，及早进行冠心病的诊断,针对不同年龄及不同危险因素的女性,进行危险分层,全方位控制危险因素,对指征明确的冠心病患者,尤其是急性心肌梗死患者尽快采取包括PCI在内的综合治疗手段，争取达到最佳预后。同时患心梗的相对年轻女性是一个值得关注的高危人群。我们要进一步致力于其多致病因素共存的发病机制研究，又要从临床方面加强干预，最大限度的避免心血管临床事件的发生并改善预后。