急性心肌梗死再灌注治疗中的几个问题―― 来自 EuroPCR 2006的信息

   2006年5月，EuroPCR在法国召开。这是心脏介入治疗领域中的一次盛会，出席会议的专家对于血管介入治疗的各个领域进行了深入的探讨。我们在会议的发言中选择了部分关于急性心肌梗死再灌注治疗的内容进行整理，以飨读者。

        在介入治疗迅速进步和普及的今天，院前溶栓治疗于急性心肌梗死治疗中的地位如何？心肌梗死的患者应如何选择再灌注治疗的策略？

      来自荷兰的Harry Suryapranata 认为，我们应当根据患者的危险分层及早期再灌注治疗是否成功决定进一步的治疗策略。对于高危患者，尽早进行早期再灌注治疗，在进行介入干预之前达到TIMI-3级血流，能有效降低患者的死亡率。Suryapranata等进行的临床观察显示，对于急性心肌梗死患者，在进行介入治疗之前，梗死相关血管血流达到TIMI-3级能降低患者1年死亡率。介入治疗之前梗死相关血管血流TIMI 0-1级，TIMI-2级和TIMI-3级的患者1年死亡率分别为6.3％、5.3％和3.6％（p<0.05）。TIMI血流等级对1年死亡率的影响主要体现在高危患者人群中（分别为21.4%，18.2％和3.8％，p=0.012），而在低危患者人群中，不同TIMI血流等级患者的1年死亡率的差异不大。其研究还显示出，介入治疗前TIMI 0-1级血流是患者死亡率增高的最重要的预测因子（OR=2.65），其他指标包括前壁心肌梗死、再灌注治疗时间的延迟、泵功能分级以及患者的年龄。是否所有患者都需要接受直接PCI治疗，还是仅对高危患者进行直接PCI治疗？Zijlstra等对Zwolle中心1993－1995年资料的分析显示，高危患者接受直接PCI治疗，能降低患者1年死亡率，降低卒中、再次心肌梗死、再次介入干预、冠状动脉搭桥术的风险，改善患者的左室收缩功能；对于低危患者，溶栓治疗与直接PCI相比，能减少患者非致命性再梗及再次介入治疗的风险，而对于死亡率、卒中及左室收缩功能等方面的影响不大。Antoniucci等的资料显示，对于低危患者，再灌注治疗的延迟对于6个月死亡率的影响较小；而对于高危患者，再灌注治疗的延迟将明显增加患者6个月的死亡率。Zwolle中心根据心脏泵功能、是否前壁心梗、缺血时间、TIMI血流以及患者年龄对急性心肌梗死的患者进行危险计分，评分在10分以上的患者的死亡率明显高于其他患者。如何判断早期再灌注治疗是否成功也是一个很重要的问题。Zwolle中心的随机临床研究显示，心电图ST段完全恢复、部分恢复和无恢复的患者7年随访期内的生存率分别为96％、86％和71％。心电图ST段恢复情况与选择性冠状动脉造影心肌灌注等级相关性很好。通过比较再灌注治疗前后的心电图，便能有效反映再灌注治疗的效果。对于急性心肌梗死的患者，我们应当进行单纯的PCI治疗还是先给予溶栓治疗然后立即进行PCI，也就是所说的“易化”PCI呢？ASSENT-4研究显示，“易化”PCI能提高患者介入治疗之前TIMI-3级血流的比例；但介入治疗之后，单纯PCI组患者TIMI-3级血流比例更高。“易化”PCI组患者30天死亡率更高，总卒中的风险以及颅内出血的风险也更高。

        根据以上研究的结果，Harry Suryapranata 认为，对于急性心肌梗死的患者，我们应当给予院前溶栓治疗。在此基础上，根据患者的危险分层决定进一步治疗策略。对于高危患者，应直接转运至有条件开展冠脉介入的医院，接收选择性冠状动脉造影，评估再灌注情况，决定进一步治疗方案；对于低危的患者，可进入监护室观察，通过心电图改变评估再灌注治疗情况，如果再灌注治疗有效，可择期进行冠状动脉造影及介入治疗，否则应早期进行介入干预。

众所周知，药物支架能显著减少冠脉介入术后再狭窄的风险，但在急性心肌梗死患者中，药物支架的应用还存在争议。

目前已公布了7项临床研究或注册观察，探讨药物支架在急性心肌梗死患者中的应用，还有2项临床研究的结果即将公布。从已公布研究的结果的荟萃分析来看，总体而言，药物支架并不能降低急性心肌梗死患者介入术后的死亡率（7.3％ vs. 9.8％，OR=0.78）；但药物支架能明显降低术后再次血管重建的风险（2.3％ vs. 11.3％，OR=0.16）。雷帕霉素药物支架与紫杉醇药物支架在无心血管事件生存率方面无显著差异（90.2％ vs. 85.0％，p＝0.16）。TYPHOON研究显示，与金属裸支架相比，雷帕霉素药物支架能明显降低支架植入术后靶血管失败率、主要心血管事件、靶血管/靶病变再次血管重建率、再狭窄率、迟发管径丢失、及二元再狭窄率。但PASSION研究则显示，紫杉醇药物支架与金属裸支架相比，在主要心血管事件、死亡/再梗以及靶病变再次血管重建率方面并无明显优势。RE & T 研究也显示出，在3年的随访期内，在无主要心血管事件生存率方面，雷帕霉素药物支架优于金属裸支架，而紫杉醇支架与金属裸支架相比，没有明显优势；在靶血管再次血管重建方面，1年时，雷帕霉素支架和紫杉醇支架均优于金属裸支架，在2年随访时，紫杉醇支架与金属裸支架间的差异无统计学意义，而雷帕霉素支架仍然优于金属裸支架；在3年随访时，尽管雷帕霉素与紫杉醇支架的无靶血管再次血管重建率方面仍然高于金属裸支架，但其差异无统计学意义。在支架内血栓事件方面，金属裸支架低于药物支架，而雷帕霉素与紫杉醇支架之间差异不大。Sianos G等的回顾分析显示，梗死相关血管中血管负荷重的患者，随访期内无主要心血管事件生存率较低。对于接收药物支架植入的患者，支架植入术前血管内血栓负荷重的患者在1年及2年随访时，累计血栓事件的风险明显高于血栓负荷轻的患者（5.8％ vs. 0.7％及 8.2％vs. 1％，p<0.0001）。血管内血栓负荷重，分叉处支架，支架内血栓是支架内血管形成的预测因子，而通过血栓消蚀术减轻血栓负荷能减少支架内血栓的风险。因此，Sianos G等认为，基于目前少量的临床资料，对于急性心肌梗死接收PCI治疗的患者，药物支架有优于金属裸支架的趋势，但仍需进行更大规模的临床研究来进一步验证。对于血栓负荷较重的患者，在药物支架植入术前应采用血栓消蚀术，降低血栓负荷，或者选用金属裸支架，以降低急性/迟发血栓事件的风险。但这一观点仍需在随机临床研究中进一步验证。

        多支血管病变患者急性心肌梗死接受直接PCI时，首先处理罪犯血管是毫无疑问的，对于非罪犯血管的处理策略目前也存在一定争议。

        Zwolle中心的资料显示，急性心肌梗死接受急诊介入治疗，对罪犯血管进行干预后，在10年随访期内，多支血管病变患者的死亡率明显高于单支血管病变患者，主要死亡原因是心功能不全；在心源性猝死方面，二者差异不大。Albuquerque等的资料显示，多支血管病变的患者，在心肌梗死后6个月随访时，左室射血分数明显低于单支血管病变的患者；1年随访时，多支血管病变患者非梗死区域心肌运动的情况也明显差于单支血管病变的患者。Hanratty等的资料显示，21％在急性心肌梗死时狭窄程度>50％的非梗死相关血管在随访时狭窄程度<50％。因此Harry Suryapranata 认为，对于多支血管病变患者急性心肌梗死时，应根据冠脉解剖及患者临床特点，尽快开通梗死相关血管，从而使患者的血流动力学状况稳定；根据需要，择期进行完全血运重建治疗。

         Ezio Bramucci在其演讲中也指出，药物支架的出现，使得多支血管病变患者接受冠脉介入治疗之后，需要再次接受再血管化治疗的比例与冠脉搭桥手术接近。但多支血管病变患者急性心肌梗死时的介入治疗仍然是心脏介入医生面临的一个挑战。多支血管患者急性心肌梗死接受急诊介入治疗时，是否立刻进行完全血运重建有赖于医生的抉择以及病变特点、受累心肌范围和开通罪犯血管后的血管形态；但完全血运重建也会造成手术时间的延长，材料及费用的增加，更重要的是并发症的发生率和再狭窄的风险也会相应增加。随着介入诊疗技术的进步，关于多支血管病变患者急性心肌梗死接受血运重建的观点也有了一些变化。ACC/AHA/SCAI在2001年关于PCI的指南中明确将急性心肌梗死时，非梗死相关血管的介入干预列为III类指征（亦即禁忌证），而在2005年的修订稿中，则仅将当血流动力学状况正常时，对非梗死相关血管的介入干预列为III类指征。HELP AMI研究显示，对于心肌梗死在12小时以内的患者，完全血运重建所需手术时间及造影剂消耗均多于仅开通梗死相关血管，而在住院期间死亡率以及1年内再次血管重建事件方面，两者之间的差异尚未达到统计学意义。Corpus R. A.的研究显示，多支血管病变患者急性心肌梗死后，1年随访期内死亡、再次心肌梗死、冠脉搭桥事件、靶血管再次血管重建及主要心血管事件的发生率均明显高于单支血管病变的患者。仅干预梗死相关血管与完全血运重建两种策略相比，在1年随访期内死亡率方面两者无差异，再梗死、靶血管再次重建及主要心血管事件方面，多支血管完全血运重建组患者明显高于仅干预梗死相关血管组的患者；冠脉搭桥事件在仅干预梗死相关血管组的患者中略高，但尚未达到统计学意义。总之，根据目前已有的临床结果，多支血管患者急性心肌梗死进行紧急介入干预时，应当仅处理梗死相关血管，非梗死相关血管的干预应根据是否存在缺血而决定。