导管消融治疗在心房颤动治疗中定位的转变

心房颤动（房颤）是未来50年的心血管流行病，在美国约有230万房颤患者，每年因房颤住院的患者约400，000例。我国房颤的流行病学资料尚不完善，估计为1000万。房颤患者的卒中、栓塞和心衰事件的发生率显著高于窦性心律者，已成为严重威胁人群健康的心血管病。但是房颤治疗的方法尚不完善，总体来说抗心律失常药物治疗疗效不满意，导管消融治疗的重要性和有效性明显提高。特别是近年来由于器械的进步，操作经验的积累导管消融治疗的成功率明显提高，而且并发症发生率显著下降，导管消融治疗在房颤治疗中的地位已发生革命性的变化。本文将对导管消融在房颤治疗中的地位进行探讨。

1、转复房颤并维持窦性心律的重要性

房颤会引起中风、心力衰竭，增加心源性死亡。从理论上讲，维持窦性心律应该能够降低房颤患者的死亡率。近年来有多项大规模试验评价节律控制和心室率控制两种治疗策略，但是试验的结论让人困惑，节律控制和室率控制的治疗策略没有显著差别，并且节律控制组患者死亡率有增加的趋势。我们能否据此认为窦性心律无益呢？答案是否定的。首先，各研究中节律控制组事实上并没有达到维持窦性心律的目的。在最大规模的AFFIRM研究中，37－62％患者服用了抗心律失常药，但事实上控制心律组最后维持窦性心律者只占37％。控制心室率组，虽然患者服用的是控制心室率药物，但却又10％～35％的患者在随访过程中房颤“自发”的转复为窦律。这样，对两种治疗策略优劣的对比就产生了稀释作用。因此，AFFIRM等研究得出的结论仅限于现阶段房颤抗心律失常药物治疗的策略选择，而不能推而广之的认为转复房颤并维持窦律不重要。从另一个角度讲，这些研究的结果反映了目前通过抗心律失常药物转复并维持窦律的窘境。第二个原因是允许控制心律组患者停用抗凝药。因为很多患者房颤复发后是无症状的，而这些患者未得到抗凝治疗的保护。第三个原因是抗心律失常药物的不良反应发生率高。AFFIRM研究者对该研究中6个时间依赖性变量和存活率的关系进行分析发现，在去除其维持窦性心律的作用后，抗心律失常药物与死亡率增加有关。进一步对该研究中死亡的患者进行分析发现，非心源性死亡的发生率在节律控制组显著高于心率控制组（47.5％ vs36.5％），主要是由于肺部疾病和肿瘤相关的死亡率增加。第四是入组试验的多为慢性房

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