趋势二:提倡用固定复方制剂提高血压控制率

     随机临床试验证明,单药治疗血压控制率低,超过2/3的高血压患者为控制血压须用2种或2种以上降压药物。原因在于高血压存在多种发病机制,单药治疗只能干预一种升压机制,联合治疗可以针对不同的发病机制起作用。而且良好的药物搭配,不仅可以协同降压达标,还可以减少或抵消药物不良反应。因此,多项权威高血压治疗指南(如美国、欧洲、日本和中国等国的指南)均推荐在适合人群中尽早应用2种或更多药物的低剂量联合应用,来达到理想控制血压的目的。

     选择何种联合治疗?

     不同的药物组合,效果千差万别。意大利一项针对35万社区人群进行的分析显示,ARB加小量利尿剂的持续用药比例最高,放弃治疗或转药比例最低,提示ARB与利尿剂是非常好的联合方案。其他研究也表明,ARB与利尿剂联合应用不仅表现出更强效的降压作用,更短的起效时间,而且安全性好耐受性高。例如,在LIFE研究中,多数患者在氯沙坦基础上长期持续使用氢氯噻嗪,取得了良好的降压疗效和安全性数据,说明氯沙坦与氢氯噻嗪是一种较佳的联合治疗方案。

     处方固定复方制剂还是临时联合治疗?

     高血压作为一种慢性病,在高危人群中几乎需要终生服药,所以治疗的依从性是血压达标的前提,没有依从性血压达标无从谈起。固定复方制剂与单独处方不同药物相比,服用更方便。回顾性分析显示,患者对固定复方制剂的依从性更好,与普通联合治疗相比,依从性可提高20%以上。

     目前,固定复方制剂在多种指南中被推荐使用,如JNC 7指出,固定复方制剂常常在较低的组方剂量下就能较好地控制血压,产生的不良反应也很少。2005中国高血压防治指南也提到“近来多类新型降压药问世,新复方制剂涌现如海捷亚(氯沙坦50 mg/氢氯噻嗪12.5 mg)……既有不同作用机制药物对降压的协同作用,同时也使剂量依赖性不良反应最小化。”

     海捷亚:固定复方制剂的代表

     快速强效降压:海捷亚是氯沙坦50 mg与氢氯噻嗪12.5 mg组成的固定复方制剂,两药协同作用极大地提高了降压疗效。Volpe等人进行的研究显示,1片海捷亚的疗效与2片CCB的疗效相似。而且联合用药降压更快速,使用海捷亚第1周,即可使收缩压降低16 mmHg,降压疗效前移,有助于提高患者的治疗依从性。

     提高血压控制率:新近完成的“氯沙坦/氢氯噻嗪联合治疗对亚洲高血压患者的疗效研究”是一项多国多中心、开放性临床试验,中国也参与了该项研究。研究主要目的是观察原发性高血压患者连续4周应用缬沙坦80 mg/d后,若血压不能达标,换用海捷亚(氯沙坦50 mg/氢氯噻嗪12.5 mg)治疗4周的血压控制情况。

     结果显示,患者从缬沙坦改服海捷亚后,坐位舒张压平均谷值(SiDBP)在缬沙坦降压的基础上又下降了8.3 mmHg,坐位收缩压平均谷值(SiSBP)进一步降低8.1 mmHg(图1)。缬沙坦单药治疗时血压控制率为26.8%,高达73.2%的患者未达标。这部分缬沙坦治疗失败者改用海捷亚后,血压控制率(SiDBP≤90 mmHg)达到了72%(图2)。

     独特的安全性:海捷亚在氯沙坦基础上联用氢氯噻嗪,从而提高了降压疗效,但不良反应并未因此而增加,仍然与安慰剂相似(图3)。即使药物剂量加倍,不良反应也未见明显的剂量依赖,提示海捷亚具有良好的安全性,这与降压药物间的合理配用密不可分。

     氯沙坦能够平衡小剂量利尿剂对代谢的影响。如利尿剂可降低尿酸排泄,造成血清尿酸升高,而氯沙坦具有独特的降尿酸作用,两药联合后的海捷亚不仅不升高血清尿酸浓度,还具有降低尿酸的作用。利尿剂对血钾的影响也同样如此,小剂量利尿剂可造成低血钾,但加用氯沙坦后的海捷亚不影响血钾代谢。海捷亚对血糖代谢同样无不良影响,与ARB类药物相似。

     氯沙坦与利尿剂在作用机制上也具有互补性。大剂量利尿剂虽可通过降低血压改善心血管预后,但同时激活肾素血管紧张素系统,使氧化负荷增加,对心血管预后产生不良作用。利尿剂与氯沙坦联合后,不仅使血压进一步下降,而且减少肾素血管紧张素系统的激活现象,氧化负荷降低,更好地改善心血管预后。

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