趋势三:降低心脑血管事件的发生和死亡危险

     血压升高造成心脏病变和血管病变,并最终导致临床事件的发生。北京心脏病住院病人调查显示,高血压患者合并心肌肥厚的比例为18.1%,出现左房扩大的比例竟高达51.8%。研究同时表明,高血压患者心房纤颤与左房大小直接相关,左房扩大者房颤的发生率较左房正常者高1倍。而多项研究显示,房颤患者是脑卒中的高危人群。该研究还提示,高血压合并LVH患者的缺血性脑卒中发生率高于无LVH患者。这些数据充分说明,关注心脏病变是降低心血管事件的关键。

     最近一项研究显示,房颤患者在常规使用胺碘酮的基础上一组使用氯沙坦另一组使用氨氯地平,在血压相同的前提下,1年后房颤复发的比率氯沙坦组为12%,显著低于氨氯地平组的35%,房颤再发的时间也由氨氯地平组的平均82天延长为氯沙坦的140天。而且随着氯沙坦剂量的增加,房颤复发率也逐渐下降。氯沙坦改善房颤的机制是什么?LIFE研究的不同亚组分析显示,氯沙坦既可降低左房内径,又可减少左心室体积指数,还可降低颈动脉内膜中层厚度,这种对心房、心室和颈动脉结构的同时改善作用,在临床上必然表现为事件发生率的降低。

     LIFE研究的主要结果证实,氯沙坦组致死和非致死性脑卒中发生危险较阿替洛尔组进一步降低达25%(P=0.001)。无论是主体研究还是各亚组分析,氯沙坦均能使脑卒中的危险降低(分别为主体研究25%,糖尿病亚组22%,无血管病亚组34%,单纯收缩期高血压亚组40%,基线伴有房颤患者45%)。由于具有如此充足的循证医学证据,FDA批准氯沙坦具有预防高血压伴左心室肥厚患者脑卒中发生的适应证。更重要的是LIFE研究中75%患者使用氯沙坦联合小剂量氨氯噻嗪(图4),因此海捷亚也于2004年获得了预防脑卒中的适应证。科素亚/海捷亚是目前唯一获得FAD批准具有预防高血压伴左心室肥厚患者脑卒中发生适应证的抗高血压药物,是具有脑卒中危险的高血压患者的可靠选择。

    

    总 结

     高血压治疗的最终目的不是降压本身,而是降低心脑血管发病与死亡总危险,但有效降压是首要条件。推广固定复方制剂可更好地提高血压控制率,其优势体现在降压疗效强、不良反应少和依从性高等多个方面。其中ARB联合小剂量噻嗪类利尿剂值得推荐,代表药海捷亚能强效降低收缩压,最新发表的一系列研究进一步提示了其在房颤、LVH等重要心脏病变和脑卒中方面的独特优势。

    

     以下是本人对临床高血压患者需要使用ARB时的建议

     1. Ⅰ级高血压建议使用单药ARB;

     2. Ⅱ级高血压及老年或单纯收缩期高血压,建议使用ARB+利尿剂(复方ARB);

     3. 高危高血压患者(LVH、糖尿病、卒中高危者等)使用大剂量ARB(双倍剂量ARB);

     4. 在单药不能达标时提倡合理的联合治疗,只有在充分降压的基础上才能实现较好的器官保护作用。

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