败血症

败血症病情危急，一旦临床诊断确立，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，选用适宜的抗菌药物治疗。

【治疗原则】

1. 及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药。

2. 抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后7～10天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。

3. 治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。

【病原菌】

见表4.13。

表4.13   败血症的主要病原菌及其伴随情况

病原	感染源及可能的入侵途径、诱因	发病场所	备注
表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌	静脉留置导管，体内人工装置	医院	多为甲氧西林耐药株
金葡菌	外科伤口，蜂窝织炎，疖，烧伤创面感染	医院或社区	医院内获得者多为甲氧西林耐药株
肠球菌属	尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手术或操作后	医院或社区
肺炎链球菌	社区获得性肺炎	社区
大肠埃希菌	尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统感染	社区多于医院
肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属	下呼吸道感染，腹腔，胆道感染	医院多于社区	医院感染者耐药程度高
肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌科细菌	下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系统，腹腔，胆道感染	医院多于社区	医院感染者耐药程度高
不动杆菌属、铜绿假单胞菌	医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿路感染，留置导尿管，烧伤创面感染	医院
脆弱拟杆菌	腹腔，盆腔感染	社区或医院
念珠菌属	免疫缺陷（如中性粒细胞减少症），广谱抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，严重烧伤创面感染	医院

【病原治疗】

在病原尚未明确前，可参考表4.13中患者发病时情况及处所，估计其最可能的病原菌，按表4.14中的治疗方案予以经验治疗；在明确病原后，如果原治疗用药疗效不满意，应根据细菌药敏试验结果调整用药。

表4.14  败血症的病原治疗

病原		宜选药物	可选药物	备注
金葡菌、表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌
甲氧西林或苯唑西林敏感		苯唑西林或氯唑西林	头孢唑啉等第一代头孢菌素，头孢呋辛等第二代头孢菌素，克林霉素，磷霉素钠	有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类
甲氧西林或苯唑西林耐药		万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素钠或利福平	复方磺胺甲噁唑，异帕米星，阿米卡星	氨基糖苷类不宜单用，需联合用药
肠球菌属		氨苄西林或青霉素G+氨基糖苷类	万古霉素或去甲万古霉素
肺炎链球菌		青霉素G	阿莫西林，头孢噻吩，头孢唑啉，头孢呋辛，红霉素，克林霉素	肺炎链球菌系青霉素敏感株，该菌对红霉素或克林霉素耐药者多见，需注意药敏试验结果。有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类
大肠埃希菌		氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸	头孢噻肟，头孢曲松等第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类	菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药，并需注意对氟喹诺酮类耐药者多见
肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属		第三代头孢菌素	氟喹诺酮类，氨基糖苷类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂	菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药
肠杆菌属、柠檬酸菌属，沙雷菌属		头孢吡肟或氟喹诺酮类	氨基糖苷类，碳青霉烯类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂合剂	同上
不动杆菌属		氨苄西林/舒巴坦	氨基糖苷类，头孢哌酮/舒巴坦，碳青霉烯类，氟喹诺酮类	同上
铜绿假单胞菌		头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌β内酰胺类+氨基糖苷类	头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦，环丙沙星等氟喹诺酮类+氨基糖苷类，碳青霉烯类+氨基糖苷类	同上，一般均需联合用药
脆弱拟杆菌		甲硝唑	氯霉素，克林霉素，碳青霉烯类
念珠菌属		两性霉素B	氟康唑，氟胞嘧啶	氟胞嘧啶宜联合用药

                                  感染性心内膜炎

【治疗原则】治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。

1.         尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏

试验结果调整抗菌治疗。

2.         根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。

3.         应采用最大治疗剂量。

4.         静脉给药。

5.         疗程宜充足，一般4～6周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需6～8周或更长，以降低复发率。

6.         部分患者尚需配合外科手术治疗。

【病原菌】

自身瓣膜心内膜炎的病原菌入侵，与患者经受拔牙、皮肤损伤、泌尿生殖系手术或操作时发生的暂时性菌血症有关；人工瓣膜心内膜炎早期发病(距心血管手术时间≤2个月)者，与手术时或术后病原菌自患者伤口、留置导管等装置及周围环境入血导致菌血症有关，迟发病者(>12个月)则与自身瓣膜心内膜炎的发病情况相仿，因此病原菌分布亦相似。3～12个月发病者病原菌分布介于早期发病及迟发病者之间。见表4.15。

表4.15  感染性心内膜炎的主要病原菌*

自身瓣膜心内膜炎	人工瓣膜心内膜炎(发病距心血管手术时间)
	≤2个月	3～12个月	>12个月
草绿色链球菌 金葡菌	表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌	表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌	与自身瓣膜心内膜炎病原菌相仿
	金葡菌
其他链球菌	肠杆菌科、铜绿假单胞菌	金葡菌
肠球菌属	肠球菌	肠球菌属
肠杆菌科、铜绿假单胞菌	念珠菌属等真菌	链球菌属
念珠菌属等真菌	棒状杆菌 链球菌	念珠菌属等真菌
表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌		肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌