吸入性麻醉药 静脉麻醉药 复合麻醉       全身麻醉药是一类能抑制中枢神经系统功能的药物，使意识、感觉和反射暂时消失，骨骼肌松弛，主要用于外科手术前麻醉。 一 吸入性麻醉药 吸入性麻醉药是挥发性液体或气体，前者如乙醚、氟烷、异氟烷、恩氟烷等，后者如氧化亚氮。 【作用机制】 吸入性麻醉药经肺泡动脉入血，而到达脑组织，阻断其突触传递功能，引起全身麻醉。其作用机制的学说很多，尚未趋统一。但脂溶性学说，至今仍是各种学说的基础。有力的依据是化学结构各异的吸入性麻醉药的作用与其脂溶性之间有鲜明的相关性，即脂溶性越高，麻醉作用越强。现认为吸入性麻醉药溶入细胞膜的脂质层，使脂质分子排列紊乱，膜蛋白质及钠、钾通道发生构象和功能上的改变，抑制神经细胞除极，进而广泛抑制神经冲动的传递，导致全身麻醉。 【麻醉分期】吸入性麻醉药对中枢神经系统各部位的抑制作用有先后顺序，先抑制大脑皮质，最后是延脑。麻醉逐渐加深时，依次出现各种神经功能受抑制的症状。常以乙醚麻醉为代表，将麻醉过程分成四期，简介如下。 一期（镇痛期） 从麻醉开始到意识消失。此时大脑皮质和网状结构上行激活系统受到抑制。二期（兴奋期） 兴奋挣扎，呼吸不规则，血压心率不稳定，是皮质下中枢脱抑制现象。不宜进行任何手术。一、二期合称诱导期，易致心脏停搏等意外。三期（外科麻醉期）兴奋转为安静、呼吸血压平衡，标志着本期开始。皮质下中枢（间脑、中脑、桥脑）自上而下逐渐受到抑制，脊髓由下而上逐渐被抑制。此期又分为四级。一般手术都在二、三级进行，第四级时呼吸严重抑制，脉膊快而弱，血压降低。表明延脑生命中枢开始受抑制。应立即减量或停药，以免进入以呼吸停止为特征的第四期。 上述麻醉的分期，在现代临床麻醉中已难看到。但只要在实践中仔细观察，掌握复合麻醉深度，不难达到满意的外科麻醉状态。 【体内过程】吸入性麻醉药的吸收及其作用的深浅快慢，首先决定于它们在肺泡气体中的浓度。在一个大气压力下，能使50%病人痛觉消失的肺泡气体中麻醉药的浓度称为最小肺泡浓度（MAC）。各药都有其恒定的数值，它反映各药的麻醉强度，MAC数值越低，反映药物的麻醉作用越强。 肺泡中药物进入血液的速度还与肺通气量、吸入气中药物浓度、肺血流量及血/气分布系数等有关。血/气分布系数是指血中药物浓度与吸入气中药物浓度达平衡时的比值。此系数大的药物，达到气/血分压平衡状态较慢，诱导期较长。因此，提高吸入气中药物浓度可缩短诱导期。 药物由血分布入脑受脑/血和血/气分布系数的影响。前者指脑中药物浓度与血中药物浓度达平衡时的比值，此系数大的药，易进入脑组织，其麻醉作用较强。 呼入性麻醉药主要经肺以原形排出，肺通气量大及脑/血和血/气分布系数低的药物较易排出。常用吸入麻醉药的特性见表。 表 吸入性麻醉药的特性比较 　 氧化亚氮 乙醚 氟烷 恩氟烷 异氟烷 血/气分布系数 0.47 12.1 2.3 1.8 1.4 脑/血分布系数 1.06 1.14 2.3～3.5 1.45 4.0 MAC（%） 100 1.92 0.75 1.68 1.15 诱导用吸入气浓度（%） 80 10～30 1～4 2.0～2.5 1.5～3.0 维持用吸入气浓度（%） 50～70 4～5 0.5～2.0 1.5～2.0 1.0～1.5 诱导期 快 很慢 快 快 快 骨骼肌松弛 很差 很好 差 好 好 【常用药物】 麻醉乙醚为无色澄明易挥发的液体，有特异臭味，易燃易爆，易氧化生成过氧化物及乙醛，使毒性增加。麻醉浓度的乙醚对呼吸功能和血压几无影响，对心、肝、肾的毒性也小。乙醚尚有箭毒样作用，故肌肉松弛作用较强。但此药的诱导期和苏醒期较长，易发生意外，现已少用。 氟烷为无色透明液体，沸点50.2℃，不燃不爆，但化学性质不稳定。氟烷的MAC仅为0.75%，麻醉作用强，血/气分布系数也较小，故诱导期短，苏醒快，但氟烷的肌肉松弛和镇痛作用较弱；使脑血管扩张，升高颅内压；增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，诱发心律失常等。反复应用偶致肝炎或肝坏死，应予警惕。子宫肌松弛常致产后出血，禁用于难产或剖腹产病人。 恩氟烷及异氟烷是同分异构物，和氟烷比较，MAC稍大，麻醉诱导平稳、迅速和舒适，苏醒也快，肌肉松弛良好，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。反复使用无明显副作用，偶有恶心呕吐。是目前较为常用的吸入性麻醉药。 氧化亚氮又名笑气，为无色味甜无刺激性液态气体，性稳定，不燃不爆。用于麻醉时，患者感觉舒适愉快，镇痛作用强，停药后苏醒较快，对呼吸和肝、肾功能无不良影响。但对心肌略有抑制作用。氧化亚氮的MAC值超过100，麻醉效能很低。需与其他麻醉药配伍方可达满意的麻醉效果。血/气分布系数低，诱导期短。主要用于诱导麻醉或与其他全身麻醉药配伍使用。 二 静脉麻醉药 常用的静脉麻醉药有硫喷妥钠、氯胺铜等。 硫喷妥钠为超短时作用的巴比妥类药物。脂溶性高，静脉注射后几秒钟即可进入脑组织，麻醉作用迅速，无兴奋期。但由于此药在体内迅速重新分布，从脑组织转运到肌肉和脂肪等组织，因而作用维持时间短，脑中t1/2仅5分钟。硫喷妥钠的镇痛效应差，肌肉松弛不完全，临床主要用于诱导麻醉、基础麻醉和脓肿的切开引流、骨折、脱臼的闭合复位等短时手术。 硫喷妥钠对呼吸中枢有明显抑制作用，新生儿、婴幼儿易受抑制，故禁用。还易诱发喉头和支气管痉挛，故支气管哮喘者禁用。 氯胺酮能阻断痛觉冲动向丘脑和新皮层的传导，同时又能兴奋脑干及边缘系统。引起意识模糊，短暂性记忆缺失及满意的镇痛效应，但意识并未完全消失，常有梦幻，肌张力增加，血压上升。此状态又称分离麻醉。 氯胺酮麻醉时对体表镇痛作用明显，内脏镇痛作用差，但诱导迅速。对呼吸影响轻微，对心血管具有明显兴奋作用。用于短时的体表小手术，如烧伤清创、切痂、植皮等。 三复合麻醉 复合麻醉 是指同时或先后应用两种以上麻醉药物或其他辅助药物，以达到完善的手术中和术后镇痛及满意的外科手术条件。目前各种全麻药单独应用都不够理想。为克服其不足，常采用联合用药或辅以其他药物，此即复合麻醉。见表。 表 复合麻醉药 用药目和 常用药物 镇静、解除精神紧张 巴比妥类、地西泮 短暂性记忆缺失 苯二氮  类、氯胺酮、东莨菪碱 基础麻醉 巴比妥类、水合氯醛 诱导麻醉 硫喷妥、氧化亚氮 镇痛 阿片类 骨骼肌松弛 琥珀胆碱、筒箭毒碱类 抑制迷走神经反射 阿托品类 降温 氯丙嗪 控制性降压 硝普钠、钙拮抗剂 1．麻醉前给药 指病人进入手术室前应用的药物。手术前夜常用苯巴比妥或地西泮（安定）使病人消除紧张情绪。次晨再服地西泮使短暂缺失记忆。注射阿片类镇痛药，以增强麻醉效果，注射阿托品以防止唾液及支气管分泌所致的吸入性肺炎，并防止反射性心律失常。 2．基础麻醉 进入手术室前给予大剂量催眠药，如巴比妥类等，使达深睡状态，在此基础上进行麻醉，可使药量减少，麻醉平稳。常用于小儿。 3．诱导麻醉  应用诱导期短的硫喷妥钠或氧化亚氮，使迅速进入外科麻醉期，避免诱导期的不良反应，然后改用他药维持麻醉。 4．合用肌松药 在麻醉同时注射琥珀胆碱或筒毒碱类，以满足手术时肌肉松弛的要求。 5．低温麻醉 合用氯丙嗪使体温在物理降温时下降至较低水平（28～30℃），降低心、脑等生命器官的耗氧量，以便于截止血流，进行心脏直视手术。 6．控制性降压 加用短时作用的血管扩张药硝普钠或钙拮抗剂使血压适度适时下降，并抬高手术部位，以减少出血。常用于止血比较困难的颅脑手术。 7．神经安定镇痛术 常用氟哌利多及芬太尼按50∶1制成的合剂作静脉注射，使患者达到意识朦胧，自主动作停止，痛觉消失，适用于外科小手术。如同时加用氧化亚氮及肌松药则可达满意的外科麻醉，称为神经安定麻醉。 制剂及用法
药名	用法用量
麻醉乙醚	含3%乙醇的密封棕色小瓶制剂，100ml/瓶，150ml/瓶，250ml/瓶，用量按手术需要及麻醉方式而定。
氟烷	20ml/瓶，用量按需而定。
异氟烷	100ml/瓶,用量按需而定。
恩氟烷	20ml/瓶,250ml/瓶,用量按需而定。
氧化亚氮	钢瓶装，液化气体。
硫喷妥钠	粉针剂，0.5g/瓶，用时配成2.5%溶液缓慢静注，一次极量1g，静滴一日极量2g。
神经安定镇痛合剂	2ml/瓶，5ml/瓶。每ml含氟哌利多2.5mg,芬太尼0.05mg。剂量0.1ml/kg静注或肌注。
盐酸氯胺酮	10mg/ml,50mg/ml。静脉诱导麻醉，1～2mg/kg,维持用量每次0.5mg/kg。