王利新 符伟国
	老朱半年前因颈动脉狭窄放了支架，术后感觉记忆力下降、头昏 等情况明显改善。出院时医生交代要口服华法林半年，定期检测凝血 指标。吃完了医院带的药，老朱嫌麻烦，就自己停药了。一天早晨起 来，老朱突然感到左边身子乏力，去医院检查，结果是支架内血栓形 成，颈动脉堵塞。 　　老李因冠脉狭窄放了支架，出院时医生同样交代要坚持服用华法 林半年，定期检测凝血指标调整用药，不然支架容易堵塞。老李觉得 只要坚持吃华法林就万无一失，便天天按照出院时的量吃药，却不愿 去医院复查。三个月后胃出血，立即送急诊。医生一查，原来是华法 林过量导致出血。抢救后，命是保住了，但是抢救过程中不得不使用 大量的止血药，最后老李的支架还是难逃一堵，心绞痛接踵而至。 　　这样的故事，屡见不鲜。有人甚至为此付出了生命。近年来，随 着生活水平的提高，血管病的发病率逐年升高，需要服用华法林的人 也随之增多。全方位认识华法林、正确使用华法林，意义重大。 　　为什么要用到华法林 　　大部分血管的狭窄性疾病与血液的高凝状态有关。血液凝集形成 血栓后，固定在局部导致该处的血管堵塞或狭窄，脱落则造成远处血 管栓塞，共同结果是血栓后面的血管血流减少甚至消失，轻者组织缺 血（如心绞痛），重者发生坏死（如心肌梗死、脑中风）。华法林的 作用就是改变血液的高凝状态，防止血栓形成。长期口服华法林能预 防中风、心梗、静脉血栓等血栓栓塞性疾病。 　　华法林为什么能抗凝 　　维生素K是肝脏制造凝血因子的原料，华法林能竞争性对抗维生 素K的作用，抑制肝细胞中凝血因子的合成，还能降低凝血酶诱导的 血小板聚集反应，因而具有抗凝和抗血小板聚集功能。服药后一般半 天后起效，1～2天达抗凝高峰，维持3～6天。 　　哪些人应该服用华法林 　　华法林的主要作用是抗凝，适用于那些需要长期持续抗凝的患者， 包括以下几类： 　　心肌梗死行溶栓或支架治疗患者，需要长期抗凝保持血管通畅者。 　　房颤病人，需要长期抗凝防止心房内血栓形成。 　　瓣膜病变病人或者瓣膜手术后患者，防止瓣膜上血栓形成。 　　深静脉血栓形成患者溶栓治疗后，需要长期抗凝防止再次出现血 栓。 　　脑梗塞患者治疗，预防用药最常见的不良反应是出血。 　　正常剂量的华法林能抗凝，过量了就容易导致各种出血。出血可 发生在任何部位，特别是泌尿和消化道，如发生在脑内，结果是灾难 性的。最早期、最常见的表现是早晨刷牙时出现牙龈出血。出血一旦 发生，就不得不减量、停用华法林，有时甚至使用止血药。华法林过 量导致的后果，远不是出血本身造成的，而是抗凝不能继续引起的， 冠脉、颈动脉、脑内的动脉都可能再次发生堵塞。老李就是这样吃了 大亏。 　　比较少见的不良反应有恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反 应及皮肤坏死。一次大剂量口服时尤其危险。 　　如何监测、调整药物 　　长期口服华法林时，必须定期监测，不断调整。监测的指标主要 是INR（国际标准化比值）。治疗时一般要求INR为2.0～3.0。INR过 低，没有充分发挥抗凝的效果，需要加量。INR过高，则有出血的风 险，需要减量。因为服用华法林需5～7日后疗效才可稳定，因此一般 要求两周内要每周测两次INR，直到INR调整满意，之后可每个月查一 次。查INR对设备的要求不高，一般医疗单位都能检测。 　　调整用量需精准 　　为了达到理想的抗凝力度，经常会调整至一天口服一片半、一片 加1/3，甚至一片加1/4；而华法林的剂量和INR的比值不是正比关系。 这时，准确的分片就非常重要，如果本来每天只要一片加1/3，而这1 /3分得较大，实际上接近半片，长期服用，就可能过量，导致出血。         上海中山医院血管外科博士王利新教授符伟国