静脉血栓栓塞预防和治疗（六）

二、非药物治疗方法

制动

传统上DVT患者在抗凝治疗的同时建议卧床休息几天，以避免栓子脱落造成PE。两个小样本随机研究显示：在抗凝治疗基础上，卧床休息不能降低无症状PE的发生。而早期活动和下肢压迫的患者疼痛和肿胀的缓解更快。建议能活动的DVT患者不需卧床休息。在积极有效地抗凝治疗下，患者在能耐受的情况下推荐离床活动。

腔静脉滤器

对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器。阻断下腔静脉最常用的方法是Greenfield和Rutherford发明的滤器。

适应证：

● 近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症；

● PE复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；

● 某些急性上肢DVT患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静脉滤器；

● 经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DVT/PE）仍复发；

● 肝素诱导的血小板减少症；

● 伴肺动脉高压的慢性复发性PE，外科肺动脉取栓术或肺动脉血栓内膜切除术操作。

● 植入滤器的禁忌证包括：静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端出现栓子。

一旦置入滤器即应恢复抗凝治疗，因为单用滤器不能有效治疗DVT。有关腔静脉滤器的多数研究是非对照设计，其中不少结果不完整，可信度较低。静脉滤器发展的新方向是可拔除的腔静脉滤器。

介入和外科治疗

1.导管溶栓治疗DVT

● 不推荐常规使用导管引导的溶栓治疗。

● 对闭塞性髂股DVT，需要挽救肢体的患者考虑迅速去除血栓，恢复静脉血流。

● 最常用的溶栓药是尿激酶和tPA，但并没有设计良好的研究为依据。

● 导管定向溶栓可引起局部和全身出血，应仔细评估获益／风险。

2.导管抽吸或破碎和外科血栓切除术治疗DVT

● 对绝大多数近端DVT患者不推荐静脉血栓切除术。

● 适应证：某些病情危重不能接受溶栓治疗或没有充分的时间进行静脉溶栓的患者；创伤后、术后或产后血栓形成的近端DVT患者，并且年龄小于40岁。

● 对于某些“股青肿”患者可以考虑采用该方法。

● 外科血栓切除术常并发血栓复发，很多患者需要二次扩张和／或再次介入治疗和长期抗凝。

3.导管抽吸或粉碎术治疗PE

目前虽然研发了多种新型装置，但是还缺乏强力推荐的经验，也可以与药物联合应用。

● 对于大多数PE患者，不推荐使用机械方法治疗。

● 对于某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者，可以采用。

4. 肺动脉血栓切除术治疗PE

当药物治疗失败时，具备经验丰富的心脏外科团队时，紧急情况下可采用肺动脉血栓切除术。其适应证为：（1）大块PE；（2）经过肝素和复苏等措施，血流动力学仍不稳定（休克）；（3）溶栓失败或溶栓禁忌；（4）某些急性上肢DVT患者，如抗凝或溶栓治疗失败但症状持续存在，建议采用外科血栓切除术或导管抽吸术。