静脉血栓栓塞预防和治疗（七）

肺栓塞、近端静脉血栓形成（腘、股和髂静脉血栓形成）以及腓肠肌深静脉血栓的患者均需长期治疗，尤其是危险因素未知或不能去除的患者，长期治疗的时间未完全明确，但有延长的趋势。

1.维生素K拮抗剂（VKA）

VKA是大多数下肢DVT/PE患者长期治疗的首选。长期使用调整剂量VKA(如华法林或醋酸香豆素)能十分有效的预防VTE复发。

剂量和强度：两项随机试验结果显示低强度华法林治疗比安慰剂有效，但不如标准强度治疗（INR2.0~3.0）,也没有减少出血并发症。高强度华法林治疗（INR,3.1~4.0）不能增加抗栓保护作用，且严重出血的危险性高（20%）。治疗期间应使INR保持在2.5(INR范围2.0~3.0)；反对高强度（INR3.1~4.0）和低强度(INR1.5~1.9) 治疗。

2.LMWH

● 对于VKA有禁忌（如妊娠）、无法应用或合并癌症患者；

● 大多数DVT/PE合并癌症的患者，LMWH治疗至少3个月到6个月，由于VKAs。在随机临床试验中确切证实长期治疗有效的LMWH是达肝素，先以200IU／kg体重，每天一次，治疗1个月，随后减至150IU/kg或Tinzaparin 175IU/kg，皮下注射，每天一次。

● 上肢静脉血栓还没有关于长期使用LMWH疗效的研究。

3.皮下注射UFH

调整剂量皮下UFH是DVT长期治疗的有效方法，妊娠期DVT患者的长期治疗中人可考虑UFH。

长期治疗的疗程：

● 接受无限期抗凝治疗患者应定期评价继续治疗带来的风险－获益。

● 建议采用加压超声反复探查有无残留血栓形成，或反复监测血浆D-二聚体水平。

VTE长期治疗疗程

患者特征	治疗推荐
一过性（可逆性）危险因素造成的首次发作DVT（近端静脉血栓形成或局限于腓静脉的有症状DVT）	VKA治疗3月，优于短期治疗
首次发生的PE，一过性（可逆性）危险因素造成	VKA治疗≥3个月
首次发生的特发性DVT/PE	VKA治疗至少6个月到12个月考虑无限期VKA治疗
DVT/PE合并癌症	LMWH抗凝3-6个月* 推荐无限期治疗或直到癌症治愈
抗磷脂抗体阳性（APLAs）或具有两个以上血栓形成倾向因素（如同时具有因子V Leiden和凝血酶原20210基因突变）患者首次发生DVT/PE	VKA治疗12个月建议VKA无限期进行抗凝治疗
首次发生DVT/PE伴下列情况：具有抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷而首次发生DVT的患者，或因子V Leiden和凝血酶原20210基因突变、同型半胱胺酸血症或因子VIII水平超过正常的第90百分位数	VKA治疗6到12个月建议VKA无限期持续治疗
发生两次以上客观证据证实的DVT/PE	建议VKA无限期持续治疗

弹力加压袜或弹力绷带

u DVT发作后2年内，推荐使用踝部压力达到30~40mmHg的弹力加压袜。

● 上肢DVT伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷带以缓解症状。

其它治疗

血栓栓塞后综合征（PTS）

血栓栓塞后综合征（或静脉炎后综合征）定义为既往有静脉血栓形成患者一系列症状和体征的统称，常称为慢性静脉功能不全。最突出症状是慢性体位依赖性肿张和疼痛或局部不适。症状严重程度随时间而不同，最严重的表现是踝部静脉溃疡。

● PTS导致腿部轻度水肿患者，建议使用弹力加压袜；

● PTS导致腿部严重水肿患者，建议使用间断气囊压迫；

● PTS引起的轻度水肿患者，建议使用芦丁

血栓性浅静脉炎

● 输液并发的血栓性浅静脉炎患者，建议外用双氯芬酸凝胶剂或口服双氯芬酸。

● 对于自发性血栓性浅静脉炎患者，建议使用中等剂量UFH或LMWH治疗至少4周。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTPH）

● 肺动脉血栓内膜切除术是当前CTPH患者缓解症状延长生命的唯一疗法。还没有RCTs比较外科治疗与药物治疗，如使用长期抗凝或肺血管扩张剂。

● 仅肺段血管或更近端动脉内血栓适合手术切除。

● 需要再有经验的外科／内科医疗小组看护下进行

● 远端血管血栓（亚段或较小段）或合并严重疾病不是外科手术的指征。

● 肺动脉血栓内膜切除术后，应终生服用VKA目标 INR2.0~3.0，

● 在进行肺动脉血栓内膜切除术治疗CTPH患者之前或术中，建议放置腔静脉滤器

总结

静脉血栓栓塞性疾病得到了越来越多的重视，随着抗凝药物的进展，抗凝的简便和无需监测成为了治疗的趋势。因此，低分子肝素在预防和治疗中占有重要的地位。新型药物磺达肝癸钠在预防和治疗静脉血栓栓塞症中进行了大量研究，尤其是骨科关节置换术血栓栓塞的预防已成为首选的抗凝药物。但在治疗中的价值还有待于进一步证实。但无论是预防和治疗中仍存在很多未解决的问题，如溶栓治疗的适应证，血栓栓塞预防的指征和用药时间等，PTS和CTPH的治疗没有理想的方法。总之，静脉血栓栓塞一旦发生后果严重，应该强调以预防为主，治疗中更应该强调循证。建议血栓栓塞疾病门诊，规范治疗监测和病人管理。才能从上游控制，保证治疗的持续性和有效性，缩小临床实际与医学证据的差距。统一对血栓疾病的认识，规范医疗行为，建立合理的立体预防体系，显得十分重要和迫切。