HDL是粥样硬化病变逆转的关键吗？

   本研究最令人兴奋之处在于升高HDL可能是粥样硬化病变逆转的关键，降低LDL的干预措施是否也有作用还不清楚。在Nissen等最近开展的另一个IVUS试验即（REVERSAL）试验中，最高剂量的他汀最大程度的降低LDL能阻断粥样硬化病变进展，但并不能逆转。休斯顿Baylor医学院的Christie Ballantyne说，“REVERSAL试验应被称为HALT试验，我认为我们能从这些结果中看出降低LDL并不能逆转粥样硬化病变。

   Nissen说LDL和HDL作用令人惊奇之处还不止这些，“LDL是粥样硬化的始动因素，但在转运胆固醇上没有作用，HDL于转运胆固醇的作用。我们应该将LDL和HDL都作为治疗的靶点，不会抛弃LDL和他汀，但是我们需要增加升高HDL的治疗。LDL降低使得不良事件降低了35%，对于35%以内的那些患者而言效果当然优异，但对于其余的65%则不见得有多大好处。这部分患者需要另外的治疗，也就是升高HDL。”

   Kastelein同意这种观点，“如果LDL能降低50-60%，同时HDL升高50-60%，那么我们讨论心脏病时不会是20-30%的降低了，而是降低70%。这将有巨大的意义。”Shah也有类似观点，“这对患者来说是个福音，LDL降低和HDL升高的联合确实有能力将冠状动脉事件降低70％、80％甚至90%。LDL是过去20年中治疗的重点，未来10年将属于HDL”。

   其它最近发表的研究表明高水平HDL也和寿命延长和老年人认知积分高有关。Kastelein指出，“HDL的妙处就在于在几乎所有的情况下越高就越好，越低就越坏。这对开发药物有利。对于HDL的主要成分ApoA-1来说也是如此，ApoA-1在多数情况下是有益的。现在还没有发现升高ApoA-1和HDL没有益处的临床情况。”

   但是亚特兰大Emory大学的Virgil Brown对此比较谨慎，他认为情况可能比较复杂，他说，“关键是要清楚升高HDL的策略会有什么后果，一些策略可能是好的，但另一些可能有害或者没有效果。”

如何升高HDL

   ApoA-1米兰研究结果使得全世界的制药公司和胆固醇方面的研究者狂热的开发新的升高HDL的药物，但是即使是最先进的研究和开发工作真正能用于临床也需要数年时间，因此在这一期间，医生仍最大程度的借助于现有的手段，生活模式改变比如运动、减肥、适量饮酒和戒烟在升高HDL方面有适度的益处，同时也试用了多种药物。

烟酸的副作用和益处

   目前被认为能升高HDL且已经上市的药物是烟酸，但是该药物的副作用使很多人在其面前却步。Ballantyne相信烟酸仍有使用价值，2000mg的烟酸能使HDL增加30%。“对于转诊中心积极治疗的患者，85%能至少使用1000mg烟酸，但对于非转诊中心的患者烟酸的接受程度就很差。主要的反应是面部潮红，同时使用也不方便，因先给500mg，然后逐渐增加到1000mg和2000mg，该药物能引起全身潮红、糖耐量异常、尿酸水平升高和肝功能异常。”

   他认为在升高HDL的措施有限的情况下，当前他汀和烟酸联合使用是不错的策略。他说烟酸和他汀的作用是互补的。初步研究（HATS）表明这种联合能引起动脉粥样硬化轻度消退。“该研究并不大，但确实发现了粥样硬化的逆转。”他说。

   Shah也相信这种联合有好处，他说“烟酸是能有效升高HDL的药物，由于其价格低廉，没有药物公司进行推广，也没有多少人知道该药物的益处。1/3的患者不能耐受该药物，但也意味着2/3的患者可以使用。根据HATS研究结果，烟酸和他汀联合的策略有非常优异的效果，医生应大力推广这种联合治疗。”

   Kastelein则对烟酸不以为然，他说由于其明显的副作用该药物在欧洲使用较少。但是他期待着长效的剂型Ni****an®的上市，预计今年底该药物能在欧洲上市，他认为该药物将能和他汀类药物联合使用。但是他认为更好的策略是开发一种没有烟酸副作用的新药物。“更好的策略是开发一种新药，有更好的升高HDL的作用同时副作用更少。”

  “没有副作用的烟酸”是开发升高HDL药物的可能选择。这需要证实烟酸的作用通路，从而开发作用相似但更为特异的药物。烟酸作用于尼可酸受体，该受体已经被成功克隆并开发了新型的尼可酸激动剂。Ballantyne说，“这方面刚起步，还没有开始临床研究，但开展了大量的基础研究。”

   贝特类药物也有轻度的升高HDL的作用，VA HIT研究使用的是吉非贝齐，结果表明该药物能显著降低心脏不良事件。但是就象加州大学的Richard Havel教授指出的那样，贝特类药物也降低甘油三酯，Richard Havel参与了50年代HDL最初的研究工作。他说，“所以我们不能确定VA HIT试验中心脏不良事件降低的原因何在。”

   现在我们至少有两种在升高HDL上有效果的药物，但是需要更新的作用更强的药物。Ballantyne说，“如果我们认为最佳LDL是小于100 mg/dL，这是美国人最低的LDL五分位数。如果在HDL中也采用同样的标准，我们应该将人群达到最高的五分位数约60-80mg/dl。但是我们现在还没有治疗措施能接近这一标准。因此治疗需要改进的空间还很大。”