夹层动脉瘤的影像学诊断

夹层动脉瘤是危及生命的急诊重症，而且不同类型的患者治疗方案截然不同，因此必须尽快准确诊断及分型，以指导治疗^〔1，2〕。近年来经胸超声心动图(TTE)，食道超声心动图(TEE)，CT，磁共振成像(MRI)，动脉血管造影(ANGIO)等影像技术的发展使得夹层动脉瘤的诊断率明显提高，因此有必要对各项影像学诊断特点加以介绍，以供临床选择。

1　影像学诊断的目的及诊断要点

　　检查手段首先要考虑它对以下 6 个诊断要点^〔1，3〕的提示，它们都直接关系到治疗方法的选择及预后的判定：①找到撕裂的内膜片，区分真假腔，明确夹层的诊断；②判定夹层的范围，正确分型；③找出内膜破口；④明确假腔内血流动力学改变及有无血栓形成；⑤明确心脏受累情况，尤其是有无主动脉瓣关闭不全，有无冠状动脉受累，有无心包积液；⑥主动脉各大分支受累情况。

2　超声心动图

　　夹层动脉瘤超声心动图(UCG)检查的主要特征有：①主动脉局部或普遍增宽；②夹层部位主动脉壁的正常单一回声分离为双重回声，并伴有随心动周期的相对运动；附加征象：①假腔内的涡流和血栓；②真假腔内血流速度和方向不同^〔4〕。
　　近年来UCG的发展，尤其是多平面TEE的应用，使其对夹层动脉瘤的诊断准确性明显提高。TTE由于肺部遮掩及胸壁与主动脉间的距离，诊断主动脉根部夹层的敏感性仅为 60%～83%，特异性为 63%～83%^〔5，6〕，并且其评价主动脉弓和降主动脉夹层明显受限，但TEE的应用则避开了这两个不利因素，Erbel等^〔7〕报道TEE敏感性及特异性分别提高到了 99% 和 98%，Nienaber等^〔6〕对 110 例怀疑夹层动脉瘤的患者的TEE检查中，内膜破口和血栓检出的敏感性分别是 73%、 68%，而特异性均较高为 100%，对于心包积液和主动脉关闭不全的诊断性几乎均为 100%，同时可以观察心脏的室壁运动，测定心功能，有助于心肌梗死相鉴别，并能明确真假腔的血流动力学改变，判定夹层的愈后。除此之外UCG的另一大优点为无创，耗时短，费用低，可床旁进行，并可多次反复，TTE检查无任何禁忌，TEE的并发症(高血压，食道穿孔等)发生率亦不到 1%^〔8〕，可作为无创诊断夹层动脉瘤的首选手段，甚至对于紧急送入手术室的患者TEE亦可同时进行，为外科医生提供及时的术前诊断^〔1〕。
　　但TEE亦有其不足之处，Bansel^〔9〕等对 65 例夹层动脉瘤患者的TEE检查中，2 例假阴性的患者均为局限于升主动脉远端及主动脉弓的近端的Ⅱ型夹层动脉瘤，由于气管的影响，TEE对该部位主动脉及其分支显影较差，成为TEE诊断夹层动脉瘤假阴性的一个主要原因，假阴性的另一原因为假腔内有血栓形成，导致类囊样动脉瘤改变^〔4〕。TEE的假阳性结果多由于粥样斑块的多重回声或血管形成的声影致主动脉壁出现假性双重回声^〔7〕，另外经验不足者诊断的特异性明显降低，这时除内膜片外，应再有一项夹层征象方可确诊^〔10〕，UCG的另一不足之处为难于观察到范围较大的夹层的全程，是否有多处破口及主动脉远端分支如肾动脉受累情况，最近开展的血管内超声^〔11〕弥补了这方面的不足，但尚缺乏经验。

3　CT

　　CT诊断夹层动脉瘤的直接征象是：被内膜片所分隔的两个或多个腔；间接征象包括真腔的受压和变形，主动脉的扩张，主动脉壁的增厚及溃疡样龛影^〔10〕。
　　CT的优点在于诊断特异性较高，几乎高达 100%^〔7〕，假腔内血栓检出的准确性为 94%，心包积液的诊断率较高，而且CT亦为无创检查，大多医院都可进行，可作为治疗前后的对照，当CT对照发现假腔迅速增大，应高度怀疑夹层破裂。在没有TEE的医院CT仍为有效的检查手段。
　　CT的不足之处为敏感性较低83%～93%，Mugge^〔12〕等报道近 10% 的夹层患者因大的内膜破口两个腔同时显影，强度无差异而误诊，另有 10% 因血栓堵塞假腔致使与粥样动脉瘤的附壁血栓鉴别困难；另外在显示内膜破口方面CT的敏感性极差，对主动脉瓣关闭不全及主动脉的分支显示亦不理想^〔6〕，最近螺旋CT的发展使得CT对上述解剖特点的诊断有了明显的提高^〔13〕。

4　MRI

　　MRI可提供CT所能提供的所有影像学资料，而又不需要使用对肾脏有毒性的造影剂，其最大优点是对血池、血管壁和结缔组织的显示清晰，较CT的分辨率明显升高，且能从矢状位、冠状位和斜位显示夹层的程度、范围及其主动脉分支受累情况。MRI技术的日益发展使得它对夹层动脉瘤的诊断敏感性和特异性均较高，分别达到 96%～100%、 95%～100%^{〔5，6，10〕}，检出假腔内血栓的敏感性、特异性亦高达 98%、 98%，均高于其他各项检查，对内膜破口、主动脉瓣关闭不全，及心包积液的检出敏感性亦分别达 88%、 85%、 100%。
　　许多夹层动脉瘤患者发病急，病情重，需要心电血压及血流动力学监测或起搏器等支持治疗，MRI限制了上述设备的应用^〔1〕，而只能对血流动力学平稳的患者进行检查，用于慢性患者病程观察及疑难患者确诊。对于装有起搏器和有人工瓣膜等患者则列为禁忌，另外对各大分支的显示仍不如动脉造影理想。而且仪器过于昂贵，不易普及，使其临床应用受限。

5　主动脉造影

　　诊断夹层的直接征象为真假两腔和撕裂的内膜片，间接征象有真腔受压、主动脉壁增厚，主动脉壁上小的龛影及分支异常^〔3〕。
　　主动脉造影(ANGIO)最大优点在于它能够准确评价主动脉瓣、冠状动脉及主动脉大的分支受累程度，能够勾划出夹层的范围，主动脉造影是最好的术前检查。同时它也为今后发展的球囊支架治疗夹层动脉瘤提供了通路。
　　尽管主动脉造影长期被认为是诊断夹层最准确的检查^〔3，14〕，敏感性达 94%^〔7〕，但特异性仅 88%，近几年来一些研究也发现了它的不足之处，Bansal等^〔9〕对 65 例夹层患者的主动脉造影结果中 15 例假阴性分析发现 13 例患者由于血栓完全堵塞了假腔或无交通的夹层动脉瘤；另 2 例则为大的升主动脉夹层在内膜片两侧有着相同的血流动力学改变。前者假腔内无造影剂显影，后者真假腔显影无差异，均为诊断带来困难。因此当造影出现异常增宽或变形的主动脉而无夹层征象时，不应立即排除夹层。主动脉造影的另一不足之处是有创的血管内检查，若经验不足则导管可能误入夹层致其撕裂引起死亡，因此操作者需十分慎重。

6　结　论

　　将各种影像检查特点加以对比(附表)，可以看出无论是敏感性还是特异性MRI均较其他检查技术高，被称为诊断夹层动脉瘤的金标准^〔1〕。但在综合分析各项检查的准确性，安全性，可行性及时间性的基础上，对于急性夹层动脉瘤的患者我们考虑以下诊断顺序：①TTE， TEE；②CT；③MRI；④动脉血管造影。临床上应结合患者病情，医院条件以选择最简捷的方法快速诊断指导治疗。

附表　夹层动脉瘤的影像学诊断方法对比^〔10〕

类别	ANGIO	CT	MRI	TEE
敏感性			
特异性				/
内膜破口		＋	
血栓			＋
AR		-	＋
PE	-		
分支受累		＋		＋
冠状动脉受累		-	-

　　AR：主动脉瓣关闭不全；PE：心包积液
作者单位：　解放军304医院心内科，北京　100037