非心源性性胸痛的诊断

有些心绞痛患者症状并不典型，而一些食管源性胸痛患者有时又类似“心绞痛”样，且用硝酸甘油等制剂有一定疗效。尽管如此，对胸痛患者，尤其是中老年者首先应除外心源性胸痛。在NCCP 中主要考虑食管源性胸痛。对NCCP及非食管源性胸痛者应注意与精神因素有关的胸痛，对此应注意排除其他疾病所致的胸痛。
　　一、如何评估微血管性心绞痛
　　许多胸痛患者经常规心脏检查包括冠脉造影无阳性发现。Thomas报道因胸痛住冠心病监护病房的患者50%以上冠脉造影正常，国内王雪里红报道278 例非急性心肌梗塞胸痛患者，不典型胸痛组冠脉造影正常占50.62%(41/81)。对冠脉造影正常的患者应考虑有微血管心绞痛的可能。这些病人发生心源性危险的可能性极小，因此，对经血管造影已经排除冠状动脉疾病的病人寻找可能的食管性原因是较为合理的。
　　二、食管源性胸痛的诊断
　　食管源性胸痛中最常见的是胃食管反流病(GERD)，其典型表现为胸骨后烧灼痛、反酸、反食、餐后及腹压增加时症状加重，用抑酸药治疗有效。部分患者不表现为典型的烧灼痛，而是感觉胸骨后不适或有时类似心绞痛样，给诊断带来一定困难。通过内镜检查可了解有无反流性食管炎，还可排除食管、胃、十二指肠其他器质性病变。X线钡餐检查对食管炎症诊断价值不大。对症状不典型或内镜检查阴性者可作24 h食管内pH监测，如有病理性酸反流及胸痛发作与酸反流在时间上的一致性可以确诊。也有人提出如根据临床症状疑诊GERD者，可试用PPI治疗，如果有效，可作出GERD的临床诊断。贲门失弛症X线钡餐检查典型表现为食管扩张，下端呈鸟嘴样改变。食管动力障碍性疾病在测压时有不同表现：贲门失弛症表现为食管体部无蠕动，LES松驰不全；弥漫性食管痉挛表现为食管体部同时性、高波幅收缩；胡桃夹食管为远端食管收缩压特别高，可达180 mmHg(24.0 kPa)；LES高压时LESP可超过45 mmHg(＞6.0 kPa)；；非特异性食管动力异常表现为食管逆行收缩及非传导性收缩。此外食管运动障碍性疾病所致胸痛也可作一些激发试验，如食管内酸灌注试验、腾喜龙试验、食管气囊扩张试验等。
　　三、精神因素所致胸痛诊断
　　这类病人的诊断应首先排除心源性及食管源性等器质性疾病所致的胸痛。病人除有胸痛外，尚有多种其他躯体异常的表现，如心慌、气短、蚁走感、四肢麻木、多梦或睡眠障碍等，同时有不同程度的多虑、抑郁或恐慌等表现，应按诊断统计标准进行问卷调查来评估病人的精神状态。Christine等认为不明原因胸痛患者经精神方面评估约有30%～50%为恐慌胸痛，1/3有抑郁症。
　　其他原因所致胸痛如胆绞痛、消化性溃疡、气胸、胸壁组织疾患等，通过仔细询问病史及体格检查，结合作相关检查不难作出胸痛的病因诊断。